1HGSE92219
HOGAR SUR 9200 ESPECIAL 219
Puntuación del plan 5,6
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
10.00 UF
14.50 UF
14.50 UF
5.00 UF
10.00 VA
3.90 VA
3.50 VA
Exámenes de Histopatología 3.85 VA
2.50 VA
2.45 VA
45.00 UF
30.00 UF
3.15 VA 3.57 UF 2.36 VA 3.57 UF
3.15 VA 3.05 VA
3.68 VA 3.68 VA
4.70 VA 4.27 VA
0.85 UF 0.60 UF
0.85 UF 0.60 UF
3.51 VA
3.12 VA
40.00 UF 40.00 UF
40.00 UF 40.00 UF
1.20 UF 0.85 UF
1.20 UF 0.85 UF
1.90 VA
2.09 VA
2.20 VA
2.80 VA 2.80 VA
3.68 VA 3.68 VA
4.70 VA 4.29 VA
2.80 VA 2.20 VA
2.36 VA 3.57 UF 2.36 VA 3.57 UF
0.40 UF 1.40 UF 0.40 UF 1.40 UF
1.25 VA 1.40 UF 1.25 VA 1.40 UF
1.25 VA 1.40 UF 1.25 VA 1.40 UF
2.40 VA 2.80 UF 2.40 VA 2.80 UF
3.68 VA 3.68 VA
3.68 VA 3.68 VA
3.68 VA 12.14 UF 3.68 VA 12.14 UF
40.00 UF 6.21 UF
3.51 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
2.50 UF 24.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 11.25 UF 24.00 UF
2.50 VA 24.00 UF
2.50 UF 18.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 10.00 VA
11.25 UF
0.97 UF 0.97 UF
3.12 VA
80 1.20 UF 80 0.85 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
1HGSE92219
INDIVIDUAL
1.a) OFERTA PREFERENTE
RED SUR 8
90
Sin Tope
1.a.2.1) Red Sur 8.
1.a.2.2) Clínica Santa María y
Clínica Indisa
(Para los Prestadores Región
Metropolitana con Staff Médico,
Habitación Doble)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Bonificación
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
HOGAR SUR 9200 ESPECIAL 219
FUN Nº
Bonificación
OFERTA LIBRE ELECCIÓNTope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTADORES DERIVADOS
RED SUR 8 - Clínica Santa María y Clínica Indisa (Habitación Doble) Solo
con Staff Médico de la Institución
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Día Cama
ISA METROPOLITANA - RED SUR 8
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1) (1.a.2.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
PET -CT
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Radioterapia
Procedimientos (1.c)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
100
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope100
Solo Cobertura Libre Elección
80
80
ISA - RED SUR 885
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Procedimientos (1.c)
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
80
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Kinesiología y fisioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
0
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Drogas Biológicas (2.f)
Día cama Cuidados Intermedios
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Radioterapia
Medicamentos (2.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Visita por Médico Tratante
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
80 Sin Tope
Sin TopeConsulta Urgencia (1.g)
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección
80 Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Traslados (1.i)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e): 40
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Prótesis y Ortesis
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Atención integral de enfermería (2.h)
Atención integral de nutricionista
Fonoaudiología
Medicamentos e Insumos hospitalarios (2.g)
Honorarios Médicos
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.4)
Cobertura Internacional (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 80
Día Cama Psiquiatría
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3)
OTRAS COBERTURAS
100
25% de la Cobertura General del Plan.
25% de la Cobertura General del Plan.
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Día cama Maternidad
Pabellón
10.00 UF
14.50 UF
14.50 UF
5.00 UF
10.00 VA
3.90 VA
3.50 VA
Exámenes de Histopatología 3.85 VA
2.50 VA
2.45 VA
45.00 UF
30.00 UF
3.15 VA 3.57 UF 2.36 VA 3.57 UF
3.15 VA 3.05 VA
3.68 VA 3.68 VA
4.70 VA 4.27 VA
0.85 UF 0.60 UF
0.85 UF 0.60 UF
3.51 VA
3.12 VA
40.00 UF 40.00 UF
40.00 UF 40.00 UF
1.20 UF 0.85 UF
1.20 UF 0.85 UF
1.90 VA
2.09 VA
2.20 VA
2.80 VA 2.80 VA
3.68 VA 3.68 VA
4.70 VA 4.29 VA
2.80 VA 2.20 VA
2.36 VA 3.57 UF 2.36 VA 3.57 UF
0.40 UF 1.40 UF 0.40 UF 1.40 UF
1.25 VA 1.40 UF 1.25 VA 1.40 UF
1.25 VA 1.40 UF 1.25 VA 1.40 UF
2.40 VA 2.80 UF 2.40 VA 2.80 UF
3.68 VA 3.68 VA
3.68 VA 3.68 VA
3.68 VA 12.14 UF 3.68 VA 12.14 UF
40.00 UF 6.21 UF
3.51 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
2.50 UF 24.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 11.25 UF 24.00 UF
2.50 VA 24.00 UF
2.50 UF 18.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 10.00 VA
11.25 UF
0.97 UF 0.97 UF
3.12 VA
80 1.20 UF 80 0.85 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
1HGSE92219
INDIVIDUAL
1.a) OFERTA PREFERENTE
RED SUR 8
90
Sin Tope
1.a.2.1) Red Sur 8.
1.a.2.2) Clínica Santa María y
Clínica Indisa
(Para los Prestadores Región
Metropolitana con Staff Médico,
Habitación Doble)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Bonificación
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
HOGAR SUR 9200 ESPECIAL 219
FUN Nº
Bonificación
OFERTA LIBRE ELECCIÓNTope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTADORES DERIVADOS
RED SUR 8 - Clínica Santa María y Clínica Indisa (Habitación Doble) Solo
con Staff Médico de la Institución
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Día Cama
ISA METROPOLITANA - RED SUR 8
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1) (1.a.2.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
PET -CT
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Radioterapia
Procedimientos (1.c)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
100
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope100
Solo Cobertura Libre Elección
80
80
ISA - RED SUR 885
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Procedimientos (1.c)
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
80
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Kinesiología y fisioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
0
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Drogas Biológicas (2.f)
Día cama Cuidados Intermedios
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Radioterapia
Medicamentos (2.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Visita por Médico Tratante
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
80 Sin Tope
Sin TopeConsulta Urgencia (1.g)
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección
80 Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Traslados (1.i)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e): 40
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Prótesis y Ortesis
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Atención integral de enfermería (2.h)
Atención integral de nutricionista
Fonoaudiología
Medicamentos e Insumos hospitalarios (2.g)
Honorarios Médicos
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.4)
Cobertura Internacional (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 80
Día Cama Psiquiatría
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3)
OTRAS COBERTURAS
100
25% de la Cobertura General del Plan.
25% de la Cobertura General del Plan.
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Día cama Maternidad
Pabellón
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Isapre CruzBlanca - 31
4500
$
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Identificación Única del Arancel (5.a)
HOGAR SUR 9200 ESPECIAL 219
Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 538 Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN: 1HGSE92219 NOMBRE:
Edad años
Modalidad del Arancel
Contratante
UF
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Isapre CruzBlanca - 31
4500
$
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Identificación Única del Arancel (5.a)
HOGAR SUR 9200 ESPECIAL 219
Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 538 Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN: 1HGSE92219 NOMBRE:
Edad años
Modalidad del Arancel
Contratante
UF
1.- Coberturas
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos
e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.4) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2.1) precedente.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Clínica Santa María y Clínica Indisa (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
Clínica Lircay, Clínica del Maule, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Clínica Universitaria de Concepción, Hospital Clínico del Sur, Clínica de la Mujer.
Oferta preferente Hospitalaria:
1.a.1.1) Son prestadores derivados ambulatorios del Plan Preferente HOGAR SUR 9200 ESPECIAL 219, en las REGIONES VII y VIII, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria.
RED SUR 8:
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá
al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se
deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a.2.2) Prestador Derivado Hospitalario en la Región Metropolitana: El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de
procedimientos o quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff del derivado:
1.a.5) Este Plan también aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente HOGAR SUR 9200 ESPECIAL 219, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura preferente
señalada en el Plan de Salud Complementario.
Clínica Santa María y Clínica Indisa (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
Para aplicar la bonificación preferente de día cama, el paciente puede acudir a cualquier tipo de habitación para la RED SUR 8: considerando el tipo de habitación según la oferta en cada uno de los prestadores de la Red utilizada
por el beneficiario, siempre y cuando esté convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.1.2) Prestador Derivado Ambulatorio ISA Región Metropolitana: Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y
Puente Alto.
En caso de insuficiencia de la red , esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 1HGSE92219
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos
e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.4) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2.1) precedente.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Clínica Santa María y Clínica Indisa (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
Clínica Lircay, Clínica del Maule, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Clínica Universitaria de Concepción, Hospital Clínico del Sur, Clínica de la Mujer.
Oferta preferente Hospitalaria:
1.a.1.1) Son prestadores derivados ambulatorios del Plan Preferente HOGAR SUR 9200 ESPECIAL 219, en las REGIONES VII y VIII, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria.
RED SUR 8:
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá
al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se
deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a.2.2) Prestador Derivado Hospitalario en la Región Metropolitana: El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de
procedimientos o quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff del derivado:
1.a.5) Este Plan también aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente HOGAR SUR 9200 ESPECIAL 219, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura preferente
señalada en el Plan de Salud Complementario.
Clínica Santa María y Clínica Indisa (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
Para aplicar la bonificación preferente de día cama, el paciente puede acudir a cualquier tipo de habitación para la RED SUR 8: considerando el tipo de habitación según la oferta en cada uno de los prestadores de la Red utilizada
por el beneficiario, siempre y cuando esté convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.1.2) Prestador Derivado Ambulatorio ISA Región Metropolitana: Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y
Puente Alto.
En caso de insuficiencia de la red , esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 1HGSE92219
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada
que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en
domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de
la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de
alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia
de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre
el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO =
Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada
que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en
domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de
la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de
alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia
de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre
el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO =
Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.