1ISAT50013
INTEGRAMEDICA TRIPLE 5000
Puntuación del plan 3,7
Plan no comercializable
% %
2.50 UF
4.50 UF
4.50 UF
1.30 UF
2.50 VA
1.96 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.70 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.43 VA 1.43 VA
1.89 VA 1.89 VA
5.18 UF 57.00 UF
(a1) 0.50 UF
I 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio N 1.30 VA
Exámenes de Histopatología T 1.43 VA
E 1.30 VA
G 0.80 VA
R 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio (1.d) A 2.80 VA
M 15.00 UF 2.08 VA 7.50 UF
E 7.50 UF 0.24 UF 7.50 UF
D 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF
I 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF
Procedimientos (1.c) C 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) A 1.70 VA
1.30 VA
5.18 UF 57.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.43 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
0.63 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.63 UF 10.00 UF
1.70 VA
2.80 VA
1.17 VA
2.75 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.89 VA
UF 0.35
UF 0.35
15 días
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta Médica 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
(** )Staff ISA
(**) Staff CSM
(**) Staff CIND - CTAB
100%
40% 1.00 VA
UF 0.26
Sin Tope
Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 70%
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
OTRAS COBERTURAS
Tiempos de Espera:
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
LIBRE ELECCIÓN
Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
70% Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
Clínica Santa María
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Todos en Habitación Individual
TIPO DE PLAN :
70%
Quimioterapia (2.d)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Kinesiología y fisioterapia
PRESTADORES DERIVADOS
Clínica Dávila
www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (**) (1.g) Clínica Dávila
80%
FUN Nº
Radioterapia
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Bonificación
Copago Fijo
Tope
Sólo Cobertura Libre ElecciónQuimioterapia (2.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Tope
80%
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90 % Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : INTEGRAMEDICA TRIPLE 5000
INDIVIDUAL
Sin Tope
80%
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
(** )Staff ISA
Sin Tope
Fonoaudiología
70%
Sólo Cobertura Libre Elección
Kinesiología y fisioterapia
80%PET -CT
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a2.1)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Urgencia (**) (1.g) CSM - CIND -CTAB
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
1ISAT50013
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.l)
UF 0.22
Consulta Psiquiatría
80%
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Exs, RX,TAC,ECO
Traslados (1.i)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Clínica Santa María Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Sólo Cobertura Libre Elección
70%
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA
RNM- PRO-HMQ-DPA
80%
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Cobertura Internacional (1.k)
Drogas Biológicas (2.g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
Consulta Oftalmológica
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a1.2)
2.50 UF
4.50 UF
4.50 UF
1.30 UF
2.50 VA
1.96 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.70 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.43 VA 1.43 VA
1.89 VA 1.89 VA
5.18 UF 57.00 UF
(a1) 0.50 UF
I 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio N 1.30 VA
Exámenes de Histopatología T 1.43 VA
E 1.30 VA
G 0.80 VA
R 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio (1.d) A 2.80 VA
M 15.00 UF 2.08 VA 7.50 UF
E 7.50 UF 0.24 UF 7.50 UF
D 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF
I 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF
Procedimientos (1.c) C 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) A 1.70 VA
1.30 VA
5.18 UF 57.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.43 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
0.63 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.63 UF 10.00 UF
1.70 VA
2.80 VA
1.17 VA
2.75 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.89 VA
UF 0.35
UF 0.35
15 días
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta Médica 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
(** )Staff ISA
(**) Staff CSM
(**) Staff CIND - CTAB
100%
40% 1.00 VA
UF 0.26
Sin Tope
Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 70%
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
OTRAS COBERTURAS
Tiempos de Espera:
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
LIBRE ELECCIÓN
Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
70% Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
Clínica Santa María
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Todos en Habitación Individual
TIPO DE PLAN :
70%
Quimioterapia (2.d)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Kinesiología y fisioterapia
PRESTADORES DERIVADOS
Clínica Dávila
www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (**) (1.g) Clínica Dávila
80%
FUN Nº
Radioterapia
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Bonificación
Copago Fijo
Tope
Sólo Cobertura Libre ElecciónQuimioterapia (2.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Tope
80%
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90 % Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : INTEGRAMEDICA TRIPLE 5000
INDIVIDUAL
Sin Tope
80%
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
(** )Staff ISA
Sin Tope
Fonoaudiología
70%
Sólo Cobertura Libre Elección
Kinesiología y fisioterapia
80%PET -CT
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a2.1)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Urgencia (**) (1.g) CSM - CIND -CTAB
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
1ISAT50013
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.l)
UF 0.22
Consulta Psiquiatría
80%
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Exs, RX,TAC,ECO
Traslados (1.i)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Clínica Santa María Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Sólo Cobertura Libre Elección
70%
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA
RNM- PRO-HMQ-DPA
80%
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Cobertura Internacional (1.k)
Drogas Biológicas (2.g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
Consulta Oftalmológica
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a1.2)
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
1.a1.1)RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
1.l) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo en la modalidad libre elección.
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
UF
0 a menos de 2
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Contratante Cargas
65 a menos de 70
20 a menos de 25
2 a menos de 5
30 a menos de 35
60 a menos de 65
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.a1) Oferta preferente Ambulatoria:
75 a menos de 80
Sin Tope
Isapre CruzBlanca - 31
PESOS
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1ISAT50013
50 a menos de 55
55 a menos de 60
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura
preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Santa María, exceptuando
los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
a2.4) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Santa María, Clínica Tabancura, Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada
en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Santa María, Clínica Tabancura, Clínica Indisa ó Clínica Dávila, suscritos al
convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
a2.1) Es prestador derivado para las prestaciones hospitalarias del Plan Preferente Integramedica Triple, Clínica Dávila. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación
individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
CSM: Clínica Santa María
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
25 a menos de 30
a2.3) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff
de INTEGRAMEDICA, Clínica Santa María, Clínica Indisa ó Clínica Tabancura suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
a2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
(**) Staff CSM = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente. (**) Staff CIND - CTAB = Médicos Staff Clínica Indisa, Clínica Tabancura, en convenio con Cruz
Blanca para el Plan Preferente.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
(** )Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
70 a menos de 75
Identificación Única del Arancel (5.a)
10 a menos de 15
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
a2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica DAVILA.
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
80 y más
Edad años
CSM = Clínica Santa María; CIND = Clínica Indisa, CTAB = Clínica Tabancura.
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
1.a1.1)RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
1.l) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo en la modalidad libre elección.
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
UF
0 a menos de 2
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Contratante Cargas
65 a menos de 70
20 a menos de 25
2 a menos de 5
30 a menos de 35
60 a menos de 65
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.a1) Oferta preferente Ambulatoria:
75 a menos de 80
Sin Tope
Isapre CruzBlanca - 31
PESOS
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1ISAT50013
50 a menos de 55
55 a menos de 60
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura
preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Santa María, exceptuando
los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
a2.4) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Santa María, Clínica Tabancura, Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada
en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Santa María, Clínica Tabancura, Clínica Indisa ó Clínica Dávila, suscritos al
convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
a2.1) Es prestador derivado para las prestaciones hospitalarias del Plan Preferente Integramedica Triple, Clínica Dávila. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación
individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
CSM: Clínica Santa María
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
25 a menos de 30
a2.3) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff
de INTEGRAMEDICA, Clínica Santa María, Clínica Indisa ó Clínica Tabancura suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
a2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
(**) Staff CSM = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente. (**) Staff CIND - CTAB = Médicos Staff Clínica Indisa, Clínica Tabancura, en convenio con Cruz
Blanca para el Plan Preferente.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
(** )Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
70 a menos de 75
Identificación Única del Arancel (5.a)
10 a menos de 15
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
a2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica DAVILA.
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
80 y más
Edad años
CSM = Clínica Santa María; CIND = Clínica Indisa, CTAB = Clínica Tabancura.
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.