1LAP680016
LOS ANDES PLUS 6800
Puntuación del plan 3,3
Plan no comercializable
% Tope %
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.25 UF
1.40 VA
2.00 VA
0.80 VA
Exámenes de Histopatología 0.88 VA
0.90 VA
0.90 VA
15.00 UF 0.90 VA 7.50 UF
20.00 UF
10.00 UF
1.12 VA
2.40 VA
0.85 UF
0.85 UF
2.42 VA
1.09 VA
5.00 UF 15.00 UF
5.00 UF 15.00 UF
0.50 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.90 VA
Exámenes de Histopatología 0.99 VA
1.00 VA 7.50 UF
1.10 VA
0.90 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 1.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.10 VA
Procedimientos (1.c) 1.12 VA
0.50 VA 7.50 UF
0.35 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
5.00 UF 15.00 UF
1.12 VA
Prótesis y Ortesis 2.42 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.12 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.12 VA 3.70 UF
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
4.00 UF
12.00 UF
0.75 UF 2.10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.00 UF 5.00 UF
0.90 VA 2.10 UF
0.75 UF 1.12 UF
0.50 VA
1.12 VA
2.40 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.09 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
80% Sin Tope
80
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
LOS ANDES PLUS 6800CODIGO DE PLAN :
Sólo Cobertura Libre Elección
LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE :1LAP680016
Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a.2.4)(2.e)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
Día Cama Observación-Recuperación
Día cama Cuidados Intermedios
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES
PRESTADOR DERIVADO 1.a1.2) y 1.a2.2)
70
PET -CT
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
Kinesiología y fisioterapia
80
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin TopeTraslados Médicos (1.i)
www.cruzblanca.cl
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
ATENCIONES DE URGENCIA (a.2.3)(1.g)
Fonoaudiología
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Cobertura Internacional (1.k)
Clínica TabancuraHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiología y fisioterapia
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (a.2.4)(2.e)
Bonificación
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Bonificación Copago Fijo
Derecho de Pabellón
Clínica
Universidad de Los Andes
(**) Staff UANDES
Óptica (1.h)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Médica
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
Clínica Tabancura
Sólo Cobertura Libre Elección
70
80
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
80
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Quimioterapia (2.d)
Quimioterapia (2.d)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
80
80
1.a) OFERTA PREFERENTE
CLINICA UNIVERSIDAD LOS ANDES
Exámenes de Laboratorio
80% SIN TOPE
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Traslados Médicos (1.i) Sólo Cobertura Libre Elección
1.00 VA
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sólo Cobertura Libre Elección
40
Drogas Biológicas (2.f)
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Clínica Tabancura
Visita Interconsultor (**) (1.b)
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.25 UF
1.40 VA
2.00 VA
0.80 VA
Exámenes de Histopatología 0.88 VA
0.90 VA
0.90 VA
15.00 UF 0.90 VA 7.50 UF
20.00 UF
10.00 UF
1.12 VA
2.40 VA
0.85 UF
0.85 UF
2.42 VA
1.09 VA
5.00 UF 15.00 UF
5.00 UF 15.00 UF
0.50 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.90 VA
Exámenes de Histopatología 0.99 VA
1.00 VA 7.50 UF
1.10 VA
0.90 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 1.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.10 VA
Procedimientos (1.c) 1.12 VA
0.50 VA 7.50 UF
0.35 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
5.00 UF 15.00 UF
1.12 VA
Prótesis y Ortesis 2.42 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.12 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.12 VA 3.70 UF
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
4.00 UF
12.00 UF
0.75 UF 2.10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.00 UF 5.00 UF
0.90 VA 2.10 UF
0.75 UF 1.12 UF
0.50 VA
1.12 VA
2.40 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.09 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
80% Sin Tope
80
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
LOS ANDES PLUS 6800CODIGO DE PLAN :
Sólo Cobertura Libre Elección
LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE :1LAP680016
Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a.2.4)(2.e)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
Día Cama Observación-Recuperación
Día cama Cuidados Intermedios
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES
PRESTADOR DERIVADO 1.a1.2) y 1.a2.2)
70
PET -CT
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
Kinesiología y fisioterapia
80
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin TopeTraslados Médicos (1.i)
www.cruzblanca.cl
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
ATENCIONES DE URGENCIA (a.2.3)(1.g)
Fonoaudiología
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Cobertura Internacional (1.k)
Clínica TabancuraHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiología y fisioterapia
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (a.2.4)(2.e)
Bonificación
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Bonificación Copago Fijo
Derecho de Pabellón
Clínica
Universidad de Los Andes
(**) Staff UANDES
Óptica (1.h)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Médica
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
Clínica Tabancura
Sólo Cobertura Libre Elección
70
80
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
80
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Quimioterapia (2.d)
Quimioterapia (2.d)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
80
80
1.a) OFERTA PREFERENTE
CLINICA UNIVERSIDAD LOS ANDES
Exámenes de Laboratorio
80% SIN TOPE
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Traslados Médicos (1.i) Sólo Cobertura Libre Elección
1.00 VA
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sólo Cobertura Libre Elección
40
Drogas Biológicas (2.f)
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Clínica Tabancura
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
15 a menos de 20
60 a menos de 65
65 a menos de 70
80 y más
Contratante
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
70 a menos de 75
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
20 a menos de 25
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
Huella Dactilar
1.a2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalalarias del Plan LOS ANDES PLUS 6800, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan LOS ANDES PLUS 6800, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia de atención en el prestador preferente , el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Universidad de Los Andes.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
35 a menos de 40
75 a menos de 80
55 a menos de 60
40 a menos de 45
$
5 a menos de 10
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
1LAP680016
Contratante
50 a menos de 55
Edad años
45 a menos de 50
2 a menos de 5
10 a menos de 15
(**) Staff UANDES Médicos de Staff Clínica Universidad Los Andes en Convenio para el Plan.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem
será la de Libre Elección.
5000
Modalidad del Arancel
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
0 a menos de 2
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
NOMBRE : LOS ANDES PLUS 6800
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar.
CODIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES Nº 537
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1LAP680016
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
15 a menos de 20
60 a menos de 65
65 a menos de 70
80 y más
Contratante
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
70 a menos de 75
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
20 a menos de 25
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
Huella Dactilar
1.a2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalalarias del Plan LOS ANDES PLUS 6800, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan LOS ANDES PLUS 6800, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia de atención en el prestador preferente , el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Universidad de Los Andes.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
35 a menos de 40
75 a menos de 80
55 a menos de 60
40 a menos de 45
$
5 a menos de 10
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
1LAP680016
Contratante
50 a menos de 55
Edad años
45 a menos de 50
2 a menos de 5
10 a menos de 15
(**) Staff UANDES Médicos de Staff Clínica Universidad Los Andes en Convenio para el Plan.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem
será la de Libre Elección.
5000
Modalidad del Arancel
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
0 a menos de 2
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
NOMBRE : LOS ANDES PLUS 6800
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar.
CODIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES Nº 537
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1LAP680016