1LAP900118
LOS ANDES PLUS 9000 18
Puntuación del plan 4,9
Plan no comercializable
% Tope %
Exámenes de Histopatología
15.75 UF 7.88 UF
60.00 UF
30.00 UF
1.43 VA
2.55 VA
0.90 UF
0.90 UF
2.54 VA
1.28 VA
8.00 UF 24.00 UF
8.00 UF 24.00 UF
0.80 UF
0.80 UF
Exámenes de Laboratorio 1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.43 VA 7.88 UF
1.30 VA
1.00 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.55 VA
Procedimientos (1.c) 1.43 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.43 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.43 VA 4.72 UF
1.00 VA 7.88 UF
0.56 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.43 VA
Prótesis y Ortesis 2.54 VA
8.00 UF 24.00 UF
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
4.00 UF
12.00 UF
10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 15.00 UF 15.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
1.05 UF 1.05 UF
1.26 VA
70 0.80 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
PRESTACIONES
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
80
1.a) OFERTA PREFERENTE
CLINICA UNIVERSIDAD LOS ANDES
Exámenes de Laboratorio
Bonificación
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Tope
90% Sin Tope Libre
Elección
80% Sin Tope Clínica
Santa María
70% Sin Tope San
Carlos de Apoquindo
Clínica Alemana
40% Sin Tope
Clínica Las Condes
40% Sin Tope
Prestador Nuevo 1.m)
90% SIN TOPE
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Drogas Biológicas (2.f)
1.00 VA
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
70
80
Sólo Cobertura Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Clínica Tabancura
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
25
Sin Tope
Óptica (1.h)
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Sin Tope
Radioterapia
40
ATENCIONES DE URGENCIA (a.2.3)(1.g)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF
1000.
Consulta Médica
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Clínica Tabancura
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiología y fisioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría
Fonoaudiología
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Cobertura Internacional (1.k)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados Médicos (1.i)
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
70
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
Clínica TabancuraHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Traslados Médicos (1.i)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
90
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTADOR DERIVADO 1.a1.2) y 1.a2.2)
PET -CT
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
Día Cama Observación-Recuperación
Día cama Cuidados Intermedios
1LAP900118
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (a.2.4)(2.e)
LOS ANDES PLUS 9000 18CODIGO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE :
Clínica Universidad
de Los Andes
(**) Staff UANDES
Bonificación
90% Sin Tope
90
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)Copago Fijo
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Exámenes de Histopatología
15.75 UF 7.88 UF
60.00 UF
30.00 UF
1.43 VA
2.55 VA
0.90 UF
0.90 UF
2.54 VA
1.28 VA
8.00 UF 24.00 UF
8.00 UF 24.00 UF
0.80 UF
0.80 UF
Exámenes de Laboratorio 1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.43 VA 7.88 UF
1.30 VA
1.00 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.55 VA
Procedimientos (1.c) 1.43 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.43 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.43 VA 4.72 UF
1.00 VA 7.88 UF
0.56 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.43 VA
Prótesis y Ortesis 2.54 VA
8.00 UF 24.00 UF
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
4.00 UF
12.00 UF
10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 15.00 UF 15.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
1.05 UF 1.05 UF
1.26 VA
70 0.80 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
PRESTACIONES
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
80
1.a) OFERTA PREFERENTE
CLINICA UNIVERSIDAD LOS ANDES
Exámenes de Laboratorio
Bonificación
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Tope
90% Sin Tope Libre
Elección
80% Sin Tope Clínica
Santa María
70% Sin Tope San
Carlos de Apoquindo
Clínica Alemana
40% Sin Tope
Clínica Las Condes
40% Sin Tope
Prestador Nuevo 1.m)
90% SIN TOPE
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Drogas Biológicas (2.f)
1.00 VA
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
70
80
Sólo Cobertura Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Clínica Tabancura
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
25
Sin Tope
Óptica (1.h)
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Sin Tope
Radioterapia
40
ATENCIONES DE URGENCIA (a.2.3)(1.g)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF
1000.
Consulta Médica
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Clínica Tabancura
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiología y fisioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría
Fonoaudiología
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Cobertura Internacional (1.k)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados Médicos (1.i)
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
70
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
Clínica TabancuraHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Traslados Médicos (1.i)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
90
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTADOR DERIVADO 1.a1.2) y 1.a2.2)
PET -CT
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
Día Cama Observación-Recuperación
Día cama Cuidados Intermedios
1LAP900118
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (a.2.4)(2.e)
LOS ANDES PLUS 9000 18CODIGO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE :
Clínica Universidad
de Los Andes
(**) Staff UANDES
Bonificación
90% Sin Tope
90
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)Copago Fijo
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
15 a menos de 20
60 a menos de 65
65 a menos de 70
80 y más
Tope General Anual por Beneficiario
2.b)
20 a menos de 25
70 a menos de 75
35 a menos de 40
75 a menos de 80
55 a menos de 60
40 a menos de 45
$
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
1LAP900118
30 a menos de 35
5 a menos de 10
2 a menos de 5
50 a menos de 55
Edad años
45 a menos de 50
Contratante
0 a menos de 2
5000
10 a menos de 15
Modalidad del Arancel
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
NOMBRE : LOS ANDES PLUS 9000 18
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar.
CODIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES Nº 537
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
15 a menos de 20
60 a menos de 65
65 a menos de 70
80 y más
Tope General Anual por Beneficiario
2.b)
20 a menos de 25
70 a menos de 75
35 a menos de 40
75 a menos de 80
55 a menos de 60
40 a menos de 45
$
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
1LAP900118
30 a menos de 35
5 a menos de 10
2 a menos de 5
50 a menos de 55
Edad años
45 a menos de 50
Contratante
0 a menos de 2
5000
10 a menos de 15
Modalidad del Arancel
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
NOMBRE : LOS ANDES PLUS 9000 18
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar.
CODIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES Nº 537
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en
una fecha posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 15/01/2018. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica
para éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1LAP900118
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente
a la atención hospitalizada.
1.a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente
con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalalarias del Plan LOS ANDES PLUS 9000 18, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si
utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan LOS ANDES PLUS 9000 18, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia de atención en el prestador preferente , el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de
cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación
de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Universidad de Los Andes.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes
anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
(**) Staff UANDES Médicos de Staff Clínica Universidad Los Andes en Convenio para el Plan.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este
ítem será la de Libre Elección.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en
una fecha posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 15/01/2018. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica
para éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1LAP900118
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente
a la atención hospitalizada.
1.a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente
con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalalarias del Plan LOS ANDES PLUS 9000 18, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si
utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan LOS ANDES PLUS 9000 18, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia de atención en el prestador preferente , el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de
cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación
de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Universidad de Los Andes.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes
anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
(**) Staff UANDES Médicos de Staff Clínica Universidad Los Andes en Convenio para el Plan.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este
ítem será la de Libre Elección.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.