Preferente
1LAPE68016
LOS ANDES PLUS ESPECIAL 6800
Puntuación del plan 3,3
Plan no comercializable
% Tope %
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.25 UF
1.40 VA
2.00 VA
0.80 VA
Exámenes de Histopatología 0.88 VA
0.90 VA
0.90 VA
15.00 UF 0.90 VA 7.50 UF
20.00 UF
10.00 UF
1.12 VA
2.40 VA
0.85 UF
0.85 UF
2.42 VA
1.09 VA
5.00 UF 15.00 UF
5.00 UF 15.00 UF
0.50 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.90 VA
Exámenes de Histopatología 0.99 VA
1.00 VA 7.50 UF
1.10 VA
0.90 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 1.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.10 VA
Procedimientos (1.c) 1.12 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.12 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.12 VA 3.70 UF
0.50 VA 7.50 UF
0.35 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.12 VA
Prótesis y Ortesis 2.42 VA
5.00 UF 15.00 UF
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
4.00 UF
12.00 UF
0.75 UF 2.10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.00 UF 5.00 UF
0.90 VA 2.10 UF
0.75 UF 1.12 UF
0.50 VA
1.12 VA
2.40 VA
2.50 UF
0.60 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.09 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Honorarios Médicos
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Drogas Biológicas (2.f)
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Clínica Tabancura
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Bonificación
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Tope
Copago Fijo
Derecho de Pabellón Clínica Universidad de Los
Andes
(**) Staff UANDES
Bonificación
1.00 VA
80
80
1.a) OFERTA PREFERENTE
CLINICA UNIVERSIDAD LOS ANDES
Sin Tope
Sin Tope
80% SIN TOPE
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
80
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (a.2.4)(2.e)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
25
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PET -CT
Kinesiología y fisioterapia
PRESTACIONES
80
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Quimioterapia (2.d)
Exámenes de Laboratorio
Óptica (1.h)
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
70
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
ATENCIONES DE URGENCIA (a.2.3)(1.g)
Clínica Tabancura
Consulta Oftalmológica
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
80
Cobertura Internacional (1.k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
Clínica TabancuraHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
80
PRESTADOR DERIVADO 1.a1.2) y 1.a2.2)
Sólo Cobertura Libre Elección
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin TopeTraslados Médicos (1.i)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a.2.4)(2.e)
Día Cama Observación-Recuperación
Día cama Cuidados Intermedios
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Traslados Médicos (1.i)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Consulta Médica
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
70
1LAPE68016
80% Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Sólo Cobertura Libre Elección
LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE :
Sólo Cobertura Libre Elección
LOS ANDES PLUS ESPECIAL 6800
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
80
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo Cobertura Libre Elección
40
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.25 UF
1.40 VA
2.00 VA
0.80 VA
Exámenes de Histopatología 0.88 VA
0.90 VA
0.90 VA
15.00 UF 0.90 VA 7.50 UF
20.00 UF
10.00 UF
1.12 VA
2.40 VA
0.85 UF
0.85 UF
2.42 VA
1.09 VA
5.00 UF 15.00 UF
5.00 UF 15.00 UF
0.50 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.90 VA
Exámenes de Histopatología 0.99 VA
1.00 VA 7.50 UF
1.10 VA
0.90 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 1.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.10 VA
Procedimientos (1.c) 1.12 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.12 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.12 VA 3.70 UF
0.50 VA 7.50 UF
0.35 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.12 VA
Prótesis y Ortesis 2.42 VA
5.00 UF 15.00 UF
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
4.00 UF
12.00 UF
0.75 UF 2.10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.00 UF 5.00 UF
0.90 VA 2.10 UF
0.75 UF 1.12 UF
0.50 VA
1.12 VA
2.40 VA
2.50 UF
0.60 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.09 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Honorarios Médicos
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Drogas Biológicas (2.f)
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Clínica Tabancura
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Bonificación
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Tope
Copago Fijo
Derecho de Pabellón Clínica Universidad de Los
Andes
(**) Staff UANDES
Bonificación
1.00 VA
80
80
1.a) OFERTA PREFERENTE
CLINICA UNIVERSIDAD LOS ANDES
Sin Tope
Sin Tope
80% SIN TOPE
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
80
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (a.2.4)(2.e)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
25
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PET -CT
Kinesiología y fisioterapia
PRESTACIONES
80
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Quimioterapia (2.d)
Exámenes de Laboratorio
Óptica (1.h)
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
70
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
ATENCIONES DE URGENCIA (a.2.3)(1.g)
Clínica Tabancura
Consulta Oftalmológica
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
80
Cobertura Internacional (1.k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
Clínica TabancuraHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
80
PRESTADOR DERIVADO 1.a1.2) y 1.a2.2)
Sólo Cobertura Libre Elección
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin TopeTraslados Médicos (1.i)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a.2.4)(2.e)
Día Cama Observación-Recuperación
Día cama Cuidados Intermedios
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Traslados Médicos (1.i)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Consulta Médica
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
70
1LAPE68016
80% Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Sólo Cobertura Libre Elección
LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE :
Sólo Cobertura Libre Elección
LOS ANDES PLUS ESPECIAL 6800
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
80
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo Cobertura Libre Elección
40
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
0 a menos de 2
NOMBRE : LOS ANDES PLUS ESPECIAL 6800
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar.
(**) Staff UANDES Médicos de Staff Clínica Universidad Los Andes en Convenio para el Plan.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la
de Libre Elección.
10 a menos de 15
Modalidad del Arancel
5000
50 a menos de 55
45 a menos de 50
2 a menos de 5
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
55 a menos de 60
40 a menos de 45
15 a menos de 20
$
CODIGO DE PLAN :
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
30 a menos de 35
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
60 a menos de 65
1.a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
35 a menos de 40
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 6800, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia de atención en el prestador preferente , el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1LAPE68016
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1LAPE68016
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Universidad de Los Andes.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.a2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalalarias del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 6800, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
65 a menos de 70
80 y más
Contratante
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
75 a menos de 80
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
20 a menos de 25
Edad años
5 a menos de 10
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
70 a menos de 75
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
0 a menos de 2
NOMBRE : LOS ANDES PLUS ESPECIAL 6800
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar.
(**) Staff UANDES Médicos de Staff Clínica Universidad Los Andes en Convenio para el Plan.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la
de Libre Elección.
10 a menos de 15
Modalidad del Arancel
5000
50 a menos de 55
45 a menos de 50
2 a menos de 5
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
55 a menos de 60
40 a menos de 45
15 a menos de 20
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CODIGO DE PLAN :
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
30 a menos de 35
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
60 a menos de 65
1.a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
35 a menos de 40
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 6800, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia de atención en el prestador preferente , el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
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1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1LAPE68016
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Universidad de Los Andes.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.a2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalalarias del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 6800, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
65 a menos de 70
80 y más
Contratante
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
75 a menos de 80
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
20 a menos de 25
Edad años
5 a menos de 10
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
70 a menos de 75