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1ONQE96519

CRUZBLANCA ON QUINTA E 9600 519

Puntuación del plan 4,8

Desde

$110.321/mes

CRUZBLANCA ON QUINTA E 9600 519 FUN N°:
1ONQE96519
Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE COBERTURA MATERNAL REDUCIDA

PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máx año
contrato por

beneficiario (2.b)

LIBRE ELECCIÓN
Tope máx año
contrato por

beneficiario (2.b)
% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMB
ULATORIA
Día Cama

90%
Sin Tope
Clínica Bupa Reñaca,

RedSalud Valparaíso,

Clínica Ciudad del Mar

100%
Sin Tope
Hospital Clínico Viña del

Mar

(1.a.2)

90%
Sin Tope
Clínicas Alemana de

Santiago, U. de Los Andes,

UC San Carlos, Santa María,

Indisa, Hospital Clínico UC,

RedSalud Vitacura

100%
Sin Tope
Clínic
as Bupa Santiago,
Dávila, RedSalud Santiago,

RedSalud Providencia

(1.a.2)

Sin Tope

90%

7.00
UF
Sin Tope

Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
10.50 UF
Día Cama Cuidados intermedios
10.50 UF
Día Cama Sala Cuna
-Fototerapia 3.50 UF
Día
Cama Observación-Recuperación 7.00 VA
Derecho de Pabellón
3.50 VA
Exámenes de L
aboratorio 1.80 VA
Exámenes de Histopatología
1.98 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
1.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear
Magnética) 1.60 VA
Kinesiología y fisioterapia
27.00 UF 2.95 VA 8.85 UF
Medicamentos (2.g)

Sin Tope

35.00
UF
Sin Tope

Materiales e insumos clínicos (2.g)
Habitación Individual (1.a.2.1) 22.75 UF
Procedimientos
(1.c) (1.a.2.3)
Sólo
Cobertura Libre
Elección.

2.40
VA
Hon
orarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 2.80 VA
Visita por médico tratante
(1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual (1.a.2.1) 1.00 UF
Visita
por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis

Sólo Cobertura Libre Elección.

70%

4.40
VA
Traslados Médicos (1.i)
4.42 VA
Drogas Biológicas (2.f)
50.00 UF 75.00 UF
Quimioterapia (2.d)

Injertos
Hematopoyéticos
90%

1.00
VA
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.e): 1.00 VA
Fertilización asistida alta
complejidad
AMBULATORIAS

Consulta médica

80%
Sin Tope
Clínica Bupa Reñaca,

RedSalud Valparaíso,

Clínica Ciudad del Mar,

Hospital
Clínico Viña del
Mar

(1.a.1)

80%
Sin Tope
Integrámedica, Clínicas Santa Maria, Indisa,

Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura, Bupa

Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud

Providencia

70%
Sin Tope
Clínicas Alemana de Santiago, U. de Los Andes,

UC Sa
n Carlos
(1.a.1)

70%

1.00
UF
Sin Tope

Consulta oftalmológica
1.00 UF
Exámenes de L
aboratorio 1.20 VA
Exámenes de H
istopatología 1.32 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
1.40 VA
Pabellón A
mbulatorio (2.a) (1.d) 2.40 VA
Procedimientos (1.c)
2.40 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
2.20 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)

Sólo Cobertura Libre

Elección.

2.40
VA
Atención integral de enfermería (2.h)

Sólo Cobertura Libre Elección.

1.20
VA
Atención
integral de nutricionista 2.40 VA 7.92 UF
Kinesiología y fisioterapia
2.50 VA 8.85 UF
Consulta psiquiatría
- Psiquiatría ambulatoria 0.60 UF 7.50 UF
Consulta psicología
- Psicología ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Fonoaudiología
3.50 VA 8.25 UF
Radioterapia
2.40 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
50.00 UF 75.00 UF
Prótesis y órtesis
4.40 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos
1.00 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)

40%
1.00 VA
75.00
UF
Prestaciones Fertilización
PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre
4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer
12.00 UF
Fertilización asistida alta
complejidad 70% 1.00 VA Sin Tope
PR
ESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
(1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección.
90%
2.40
UF
10.00
UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
(1.a.3) 8.75 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
(1.a.3) 3.50 VA
Día Cama Clínica de Recuperación
(1.a.3) 1.40 UF
Cirugía
de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET
-CT (2.e)
25% de la cobertura general del plan.
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea,
aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por

complicaciones del embarazo)

O
TRAS COBERTURAS
Box ambulatorio
(1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores.
70% 3.00 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)
1.20 UF
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección. 70% 1.20 UF 1.20 UF
Traslados médicos (1.i)
4.42 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k)
La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a
un tope anual por beneficiario de UF 1.000.

ATENCIONES DE URGENCIA
(1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia
(1.a.2.4)
Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos

prestadores.

70%
1.00 UF Sin Tope
RNM
PRO HMQ DPA
EXS
RX TAC ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)

PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)

PRESTACIONES
AMBULATORIAS Red Prestadores Preferentes Ambulatorios
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Red Prestadores Preferentes Hospitalarios
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha

CRUZBLANCA ON QUINTA E 9600 519

1ONQE96519

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Precio Base

Precio Total según composición del grupo familiar

TABLA DE FACTORES N°
538
Edad (Años)
Contratante Cargas
Hombre
Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2
1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5
0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10
0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15
0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20
0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25
0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30
0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35
1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40
1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45
1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50
1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55
1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60
2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65
3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70
3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75
3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80
3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más
3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel
Isapre CruzBlanca 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF
6000
(2.b)
CRUZBLANCA ON QUINTA E 9600 519
1ONQE96519

Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará
obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan que contemple
cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones. El
(la) cotizante
tendrá derecho a optar a inco
rporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i)
Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii)
Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el
cual podrán realizarse lo
s ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE

NOTAS EXPLICATIVAS

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE
PARTO PREMATURO.

1) Coberturas

La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, abo
rto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá
al mayor valor resultante entre el 25% de lo
estipulado en el Plan de Salud Compl
ementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para es
te tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la
que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.

1.a) La cobertura de la O
ferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Integramédica, Clínica Bupa Reñaca, RedSalud Valparaíso, Clínica Ciudad del Mar, Hospital
Clínico Viña del Mar, Bupa Santiago, Dávila, RedSal
ud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud
Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María
.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
Clínica Bupa Reñaca, RedSalud Valparaíso, Clínica Ciudad del Mar, Hospital Clínico Viña del Mar,
Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura, Alemana de

Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María
.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferen
te hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del
Plan Preferente CRUZBLANCA ON QUINTA E 9600 519 todos los profesionales médicos que trabajan en
Clínica Bupa Santiago, Santa María, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud

Providencia, Alemana de Santiago, U. de
Los Andes, UC San Carlos y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta
preferente. Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.

1.a.2.3) En atenciones h
ospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan
de Salud Complementario
del ítem honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo
contrario, será la de la Libre Elección.

1.a.2.4) Las hospitalizac
iones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria
Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios
médicos de los
pr
ofesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la R
egión
Metropolitana
y de la Quinta Región. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por
condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a est
a cobertura
preferente ninguna hospitalización programada, n
i la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman
parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta hospitalar
ia regional, los
valores que Cruz Blanca
hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa, debiendo asumir el afiliado las diferencias de
valores entre la Clínica Indisa y el prestador en la que recibió las atenciones.

1.a.2.6)
Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CRUZBLANCA ON QUINTA E 9600 519 el
(los) prestador(es)
de la RED PREFERENTE. En caso de insuficiencia de Integramédica o las Clínica Bupa Reñaca, RedSalud Valparaíso,
Clínica Ciudad del Mar, Hospital Clínico Viña del
Mar, Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, Hospital
Clínico UC, RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María
, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios
médicos quirúrgicos preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran dicha co
bertura en el
plan, de lo contrario,
la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico t
ratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación
de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.

1.d) En intervenciones quirúrgicas asociada
s a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón
y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.

1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes
de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para
la realización
del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial
desde la pareja.

1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.

1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en s
ervicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médi
ca respectiva, a
cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha

1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimi
ento de ortopedia y
traumatología.

1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalad
o en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago q
ue se presenten en idiomas extranjeros distintos del
inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 2
9 días, que
presenten caries de una o más piezas dentales.

2
) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria
Clínica Bupa Santiago, Santa María, Indisa, Hospital Clínico UC,
RedSalud Vitacura, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos
.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;

RNM = Resonancia
Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines d
iagnósticos o
terapéuti
cos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaci
ones de las
prestaciones por libre elección
como por oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación c
orresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, deter
minándose de
esta forma el n
uevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente
en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

2.d) Se ent
iende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de
síntesis química o biotecnológica.

2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástric
a. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass
gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía La
sik, corresponde
al evento hospitalario completo.

2.f) Se entiende por Drogas Bio
lógicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no
oncológicas.

2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por
evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro as
istencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recib
ir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización
marca el término
del evento.

2.h)
La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto
mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45'
)(solo para
mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en
domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren inst
alación y/o
retiro de catéter o sonda.

3)
Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan c
on prestador
preferente"

4)
Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se util
izará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se u
tilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remu
neración.
5)
Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de
las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada
año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación p
orcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al
Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.