CRUZBLANCA ON QUINTA E 9600 519FUN N°: 1ONQE96519Tipo de Plan:INDIVIDUAL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE COBERTURA MATERNAL REDUCIDA PRESTACIONESOFERTA PREFERENTE(1.a)Tope máxaño contrato por beneficiario (2.b) LIBRE ELECCIÓNTope máxaño contrato por beneficiario (2.b)%Tope%Tope%Tope HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Día Cama 90%Sin Tope Clínica Bupa Reñaca, RedSalud Valparaíso, Clínica Ciudad del Mar 100%Sin Tope Hospital Clínico Viña del Mar (1.a.2) 90%Sin Tope Clínicas Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura 100%Sin Tope Clínicas Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia (1.a.2) Sin Tope 90% 7.00UF Sin Tope Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios10.50UF Día Cama Cuidados intermedios10.50UF Día Cama Sala Cuna-Fototerapia3.50UF DíaCama Observación-Recuperación7.00VA Derecho de Pabellón3.50VA Exámenes de Laboratorio1.80VA Exámenes de Histopatología1.98VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.80VA Imagenología (Resonancia NuclearMagnética)1.60VA Kinesiología y fisioterapia27.00UF2.95VA8.85UF Medicamentos (2.g) Sin Tope 35.00UF Sin Tope Materiales e insumos clínicos (2.g)Habitación Individual(1.a.2.1)22.75UF Procedimientos(1.c)(1.a.2.3) SóloCobertura Libre Elección. 2.40VA Honorarios médicos quirúrgicos(1.a.2.3)2.80VA Visita por médico tratante(1.b)(1.a.2.3)Habitación Individual(1.a.2.1)1.00UF Visitapor médico interconsultor(1.b)(1.a.2.3)Staff Médicos Clínicas(1.a.2.2)(1.a.2.3)1.00UF Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Sólo Cobertura Libre Elección. 70% 4.40VA Traslados Médicos (1.i)4.42VA Drogas Biológicas (2.f)50.00UF75.00UF Quimioterapia (2.d) InjertosHematopoyéticos 90% 1.00VA Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e):1.00VA Fertilización asistida altacomplejidad AMBULATORIAS Consulta médica 80%Sin Tope Clínica Bupa Reñaca, RedSalud Valparaíso, Clínica Ciudad del Mar, HospitalClínico Viña del Mar (1.a.1) 80%Sin Tope Integrámedica, Clínicas Santa Maria, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura, Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia 70%Sin Tope Clínicas Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos (1.a.1) 70% 1.00UF Sin Tope Consulta oftalmológica1.00UF Exámenes de Laboratorio1.20VA Exámenes de Histopatología1.32VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.40VA Pabellón Ambulatorio(2.a)(1.d)2.40VA Procedimientos (1.c)2.40VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)2.20VA Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) Sólo Cobertura Libre Elección. 2.40VA Atención integral de enfermería (2.h) Sólo Cobertura Libre Elección. 1.20VA Atenciónintegral de nutricionista2.40VA7.92UF Kinesiología y fisioterapia2.50VA8.85UF Consulta psiquiatría-Psiquiatría ambulatoria0.60UF7.50UF Consulta psicología-Psicología ambulatoria1.20VA7.50UF Fonoaudiología3.50VA8.25UF Radioterapia2.40VASin Tope Quimioterapia (2.d)50.00UF75.00UF Prótesis y órtesis4.40VASin Tope Injertos Hematopoyéticos1.00VA Prestaciones dentales (PAD) (1.l) 40%1.00VA 75.00UF Prestaciones FertilizaciónPAD (1.e): Fertilización asistida baja complejidad Hombre4.00UF Fertilización asistida baja complejidad Mujer12.00UF Fertilización asistida altacomplejidad70%1.00VASin Tope PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Psiquiatría(1.a.3) Sólo Cobertura Libre Elección.90% 2.40UF 10.00UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)(1.a.3)8.75UF Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(1.a.3)3.50VA Día Cama Clínica de Recuperación(1.a.3)1.40UF Cirugíade Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) OTRAS COBERTURAS Box ambulatorio(1.d)Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.70%3.00VASin Tope Medicamentos ambulatorios (1.j)1.20UF Óptica (1.h)Sólo Cobertura Libre Elección.70%1.20UF1.20UF Traslados médicos (1.i)4.42VASin Tope Cobertura internacional (1.k)La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000. ATENCIONES DE URGENCIA(1.a.2.5)(1.g) Consulta de Urgencia(1.a.2.4) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores. 70%1.00UFSin Tope RNM–PRO–HMQ–DPA EXS–RX–TAC–ECO Medicamentos ambulatorios (1.j) PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6) PRESTACIONESAMBULATORIASRed Prestadores Preferentes Ambulatorios HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIARed Prestadores Preferentes Hospitalarios VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma RepresentanteISAPRE Nombre Rut Fecha CRUZBLANCA ON QUINTA E 9600 519 1ONQE96519 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORES N°538 Edad(Años)ContratanteCargas HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.501.50 2 a menos de 50.950.950.600.60 5 a menos de 100.800.800.600.60 10 a menos de 150.800.800.550.55 15 a menos de 200.801.350.600.65 20 a menos de 250.701.500.651.00 25 a menos de 300.801.600.801.30 30 a menos de 351.002.301.001.40 35 a menos de 401.102.301.101.50 40 a menos de 451.302.001.301.60 45 a menos de 501.402.401.401.60 50 a menos de 551.802.651.801.80 55 a menos de 602.352.852.351.90 60 a menos de 653.203.303.202.40 65 a menos de 703.703.653.702.90 70 a menos de 753.703.653.703.10 75 a menos de 803.703.653.703.65 80 y más3.703.653.703.65 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General por Beneficiario en UF6000 (2.b)
CRUZBLANCA ON QUINTA E 9600 519 1ONQE96519 Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estaráobligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan que contemple cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones. El(la) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud: i)Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cualpodrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii)Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso enel cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE NOTAS EXPLICATIVAS PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTOPREMATURO. 1) Coberturas La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderáal mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementarioy la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud. 1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtienea través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado. 1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:Integramédica,Clínica Bupa Reñaca, RedSalud Valparaíso, Clínica Ciudad del Mar, Hospital Clínico Viña del Mar, Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María. 1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:Clínica Bupa Reñaca, RedSalud Valparaíso, Clínica Ciudad del Mar, Hospital Clínico Viña del Mar, Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María. 1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará laHabitación Individualo la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con elprestador.Suite o Departamentosólo modalidad libre elección. 1.a.2.2) Son prestadores Staff delPlan PreferenteCRUZBLANCA ON QUINTA E 9600 519todos los profesionales médicos que trabajan en Clínica Bupa Santiago, Santa María, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura,Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Alemana de Santiago, U. deLos Andes, UC San Carlosy que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca. 1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá lacobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementariodel ítem honorarios,si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, será la de la Libre Elección. 1.a.2.4) Las hospitalizacionesderivadas de unaatención efectuada en el Servicio deUrgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorariosmédicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan. 1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitanay de la Quinta Región. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquelladerivada de un servicio de urgencia, quepor condición de salud o cuadro clínico del paciente,requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los valores que Cruz Blancahubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa, debiendo asumir el afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Indisa y el prestador en la que recibió las atenciones. 1.a.2.6)Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan PreferenteCRUZBLANCA ON QUINTA E 9600 519el (los) prestador(es)de laRED PREFERENTE.En caso de insuficiencia de Integramédica o lasClínica Bupa Reñaca, RedSalud Valparaíso, Clínica Ciudad del Mar, Hospital Clínico Viña delMar, Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de SaludComplementario si utiliza éste (estos) prestador(es).Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran dicha cobertura en el plan, de lo contrario,la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. 1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. 1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificaciónde los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenesde laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos parala realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de lasprestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento. 1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. 1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con lasola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma RepresentanteISAPRE Nombre Rut Fecha 1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días,que presenten caries de una o más piezas dentales. 2) DefinicionesVA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento. Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red HospitalariaClínica Bupa Santiago, Santa María, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos. EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM = ResonanciaNuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón. 2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccióncomo por oferta preferente. El valorindicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de labonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamenteen prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo serde síntesis química o biotecnológica. 2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía Lasik, corresponde al evento hospitalario completo. 2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. 2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende porevento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalizaciónmarca el término del evento. 2.h)La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería endomicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda. 3)Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" 4)Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar 4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de larespectiva bonificación. 4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio estáexpresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 5)Reajuste del arancel de prestaciones El valor de cada una delas prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.