1PRE950219
PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9500 219
Puntuación del plan 7,3
Plan no comercializable
% Tope %
Día Cama
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Observación-Recuperación
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia 15.75 UF 15.75 UF
Medicamentos (2.g)
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Visita Médico Tratante (**) 2.00 UF
Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b) 2.00 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 4.95 VA
Procedimientos (**) (1.c) 3.99 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 5.28 VA
Traslados Médicos (1.i) 5.10 VA
Drogas Biológicas (2.f) 200.00 UF 600.00 UF
Quimioterapia (2.d) 200.00 UF 600.00 UF
Consulta Médica 1.70 UF
Consulta Oftalmológica 1.70 UF
Exámenes de Laboratorio 3.20 VA
Exámenes de Histopatología 3.52 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 3.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.70 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 4.95 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 3.75 VA
Procedimientos (1.c) 3.78 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.57 VA 15.75 UF
Fonoaudiología 3.40 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría 1.40 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.40 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.40 VA 7.50 UF
Prótesis y Órtesis 5.28 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 3.78 VA
Atención integral de nutricionista 3.78 VA 12.47 UF
Quimioterapia (2.d) 200.00 UF 600.00 UF
Radioterapia 3.78 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.e) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
Pabellón
3.20 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 20.00 UF 20.00 UF
3.20 VA 10.00 UF
3.20 UF 10.00 UF
3.26 UF 3.26 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.60 VA
24.00 UF
5.10 VA
70 1.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta de Urgencia
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos Ambulatorios (1.g)
Sólo Cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1.k)
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica (1.h)
PRESTACIONES
www.cruzblanca.cl
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (1.a.2.4)(2.e)
Sin Tope70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes,
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.3)
70% Sin Tope Clínica Santa Maria
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
Traslados Médicos (1.i)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Día Cama Psiquiatría
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE :
1.a) OFERTA PREFERENTE
PRESTADORES
PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9500 219
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
80
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Sin Tope
40
Tope máximo año contrato
por Beneficiario (2.b)Bonificación
Tope
90
25% de la Cobertura General del Plan
90
1.00
Honorarios Médicos
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sólo Cobertura Libre Elección
VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
25% de la Cobertura General del Plan
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
90% Sin Tope Clínica Santa Maria
PET -CT
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Bonificación Copago Fijo
Sin Tope
Sin Tope
Tope máximo
año contrato
por
Beneficiario
(2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes,
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90% Sin Tope
Libre Elección
90% Sin Tope
Clínica Las Condes
90% Sin Tope
Prestadores Nuevos
(1.m)
90
70
Sin Tope
Sin Tope
90% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
Staff Médico Clínica Alemana de
Santiago
Clínica San Carlos de Apoquindo
Staff Médico Clínica San Carlos de
Apoquindo
Clínica Universidad de Los Andes
Staff Médico Clínica Universidad de
Los Andes
80
Habitación Individual (1.a.2.1)
Medicamentos e Insumos hospitalarios
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
CODIGO DE PLAN : 1PRE950219
Sin Tope
Día Cama
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Observación-Recuperación
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia 15.75 UF 15.75 UF
Medicamentos (2.g)
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Visita Médico Tratante (**) 2.00 UF
Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b) 2.00 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 4.95 VA
Procedimientos (**) (1.c) 3.99 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 5.28 VA
Traslados Médicos (1.i) 5.10 VA
Drogas Biológicas (2.f) 200.00 UF 600.00 UF
Quimioterapia (2.d) 200.00 UF 600.00 UF
Consulta Médica 1.70 UF
Consulta Oftalmológica 1.70 UF
Exámenes de Laboratorio 3.20 VA
Exámenes de Histopatología 3.52 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 3.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.70 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 4.95 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 3.75 VA
Procedimientos (1.c) 3.78 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.57 VA 15.75 UF
Fonoaudiología 3.40 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría 1.40 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.40 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.40 VA 7.50 UF
Prótesis y Órtesis 5.28 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 3.78 VA
Atención integral de nutricionista 3.78 VA 12.47 UF
Quimioterapia (2.d) 200.00 UF 600.00 UF
Radioterapia 3.78 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.e) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
Pabellón
3.20 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 20.00 UF 20.00 UF
3.20 VA 10.00 UF
3.20 UF 10.00 UF
3.26 UF 3.26 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.60 VA
24.00 UF
5.10 VA
70 1.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta de Urgencia
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos Ambulatorios (1.g)
Sólo Cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1.k)
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica (1.h)
PRESTACIONES
www.cruzblanca.cl
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (1.a.2.4)(2.e)
Sin Tope70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes,
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.3)
70% Sin Tope Clínica Santa Maria
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
Traslados Médicos (1.i)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Día Cama Psiquiatría
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE :
1.a) OFERTA PREFERENTE
PRESTADORES
PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9500 219
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
80
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Sin Tope
40
Tope máximo año contrato
por Beneficiario (2.b)Bonificación
Tope
90
25% de la Cobertura General del Plan
90
1.00
Honorarios Médicos
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sólo Cobertura Libre Elección
VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
25% de la Cobertura General del Plan
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
90% Sin Tope Clínica Santa Maria
PET -CT
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Bonificación Copago Fijo
Sin Tope
Sin Tope
Tope máximo
año contrato
por
Beneficiario
(2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes,
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90% Sin Tope
Libre Elección
90% Sin Tope
Clínica Las Condes
90% Sin Tope
Prestadores Nuevos
(1.m)
90
70
Sin Tope
Sin Tope
90% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
Staff Médico Clínica Alemana de
Santiago
Clínica San Carlos de Apoquindo
Staff Médico Clínica San Carlos de
Apoquindo
Clínica Universidad de Los Andes
Staff Médico Clínica Universidad de
Los Andes
80
Habitación Individual (1.a.2.1)
Medicamentos e Insumos hospitalarios
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
CODIGO DE PLAN : 1PRE950219
Sin Tope
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.50 1.50
0.95 0.95 0.60 0.60
0.80 0.80 0.60 0.60
0.80 0.80 0.55 0.55
0.80 1.35 0.60 0.65
0.70 1.50 0.65 1.00
0.80 1.60 0.80 1.30
1.00 2.30 1.00 1.40
1.10 2.30 1.10 1.50
1.30 2.00 1.30 1.60
1.40 2.40 1.40 1.60
1.80 2.65 1.80 1.80
2.35 2.85 2.35 1.90
3.20 3.30 3.20 2.40
3.70 3.65 3.70 2.90
3.70 3.65 3.70 3.10
3.70 3.65 3.70 3.65
3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
65 a menos de 70
50 a menos de 55
20 a menos de 25
60 a menos de 65
80 y más
40 a menos de 45
55 a menos de 60
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
35 a menos de 40
7000
75 a menos de 80
70 a menos de 75
45 a menos de 50
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
TABLA DE FACTORES Nº 538
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar.
5 a menos de 10
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
Edad años
PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9500 219
Contratante
1PRE950219
0 a menos de 2
15 a menos de 20
30 a menos de 35
2 a menos de 5
Modalidad del Arancel $
10 a menos de 15
25 a menos de 30
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.50 1.50
0.95 0.95 0.60 0.60
0.80 0.80 0.60 0.60
0.80 0.80 0.55 0.55
0.80 1.35 0.60 0.65
0.70 1.50 0.65 1.00
0.80 1.60 0.80 1.30
1.00 2.30 1.00 1.40
1.10 2.30 1.10 1.50
1.30 2.00 1.30 1.60
1.40 2.40 1.40 1.60
1.80 2.65 1.80 1.80
2.35 2.85 2.35 1.90
3.20 3.30 3.20 2.40
3.70 3.65 3.70 2.90
3.70 3.65 3.70 3.10
3.70 3.65 3.70 3.65
3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
65 a menos de 70
50 a menos de 55
20 a menos de 25
60 a menos de 65
80 y más
40 a menos de 45
55 a menos de 60
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
35 a menos de 40
7000
75 a menos de 80
70 a menos de 75
45 a menos de 50
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
TABLA DE FACTORES Nº 538
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar.
5 a menos de 10
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
Edad años
PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9500 219
Contratante
1PRE950219
0 a menos de 2
15 a menos de 20
30 a menos de 35
2 a menos de 5
Modalidad del Arancel $
10 a menos de 15
25 a menos de 30
1.- Coberturas
1.m) Prestadores Nuevos corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una
fecha posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 04/02/2019. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en
el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Alemana de Santiago.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.2) Son prestadores Derivados para las atenciones hospitalarias del Plan PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9500 219, Clínica Santa Maria. En caso de insuficiencia del prestador principal, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura
preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de
Libre Elección.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.1) Son prestadores Derivados Ambulatorios del Plan PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9500 219, Clínica Santa Maria. En caso de insuficiencia en una dirección de atención el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éstos prestadores.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en la cobertura general del Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1PRE950219
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.m) Prestadores Nuevos corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una
fecha posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 04/02/2019. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en
el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Alemana de Santiago.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.2) Son prestadores Derivados para las atenciones hospitalarias del Plan PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9500 219, Clínica Santa Maria. En caso de insuficiencia del prestador principal, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura
preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de
Libre Elección.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.1) Son prestadores Derivados Ambulatorios del Plan PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9500 219, Clínica Santa Maria. En caso de insuficiencia en una dirección de atención el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éstos prestadores.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en la cobertura general del Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1PRE950219
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención
integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral
de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la
variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
(**) = Para acceder a la cobertura preferente, los profesionales médicos deben pertenecer al Staff médico en convenio de los Prestadores, salvo en el caso del prestador Clinica San Carlos de Apoquindo,
quienes deben ser Asomeduc. En caso contrario, estas prestaciones serán bonificada en la modalidad Libre Elección.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención
integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral
de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la
variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
(**) = Para acceder a la cobertura preferente, los profesionales médicos deben pertenecer al Staff médico en convenio de los Prestadores, salvo en el caso del prestador Clinica San Carlos de Apoquindo,
quienes deben ser Asomeduc. En caso contrario, estas prestaciones serán bonificada en la modalidad Libre Elección.