1UC+E70016
UC+30 7000 ESPECIAL
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
% Bonif. Copago
Fijo % Bonif.
3.00 UF
5.40 UF
5.40 UF
1.50 UF
3.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
1.30 VA
8.04 UF 1.50 VA 8.04 UF
7.00 UF
5.00 UF
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1c) 1.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 0.96 VA
Visita Médico Tratante (**) 0.50 UF
Visita Interconsultor (**) (1b) 0.50 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 2.20 VA
Traslados médicos (1i) 2.02 VA
8.00 UF 68.00 UF
Quimioterapia (2d) 8.00 UF 68.00 UF
0.37 UF
0.40 UF
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
0.91 VA
1.30 VA
8.04 UF 1.50 VA 8.04 UF
Pabellón Ambulatorio(1d) 1.60 VA
Procedimientos (1c) 1.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1d) 1.20 VA
Consulta Psiquiatría 0.20 UF 9.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.00 VA 9.00 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.00 VA 9.00 UF
Fonoaudiología 1.20 VA 5.80 UF
Quimioterapia (2d) 8.00 UF 68.00 UF
Radioterapia 1.00 VA
Prótesis y Órtesis 2.20 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.00 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.00 VA 3.30 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.75 UF
0.50 VA
1.75 UF
1.25 UF
0.24 VA
0.75 UF 40.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 1.75 UF 40.00 UF
1.20 VA 40.00 UF
0.75 UF 40.00 UF
2.00 VA
0.96 VA
1.00 VA
Box ambulatorio (1d)(2a) 2.00 VA
0.60 UF
3.00 VA 1.20 UF
2.02 VA
70% 0.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
EXS, RX,TAC,ECO
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Solo Cobertura Libre Elección 25%
PET -CT
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO:
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día Cama Maternidad
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Cobertura Libre Elección 40% 1.00 VA
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
80% Sin Tope
80% Sin Tope
Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica
ATENCIONES DE URGENCIA
RNM
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
(** )Staff ISA y ASOMEDUC
Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Dávila en tipo de Habitación Individual.
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
Prestaciones Ambulatorias
OTRAS COBERTURAS
80% Sin Tope
Hospital Clínico Pontificia Universidad
Católica
e INTEGRAMEDICA
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Cobertura Internacional (1k)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Óptica (1h)
Consulta Urgencia (*) (1g)
Consulta Urgencia (*) (1g)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a1.2)
Sin Tope
Sin Tope
80%
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
(**) Staff Médicos ASOMEDUC
90% Sin Tope
(a2.2) Cirugías con Copago Fijo Garantizado
UF 6 Por evento
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva(lasik):Pabellón (a2.4)(2e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
70%
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
en tipo de Habitación Individual
Tope Bonificación
Derecho de Pabellón
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
NOMBRE :
Tope max.
INDIVIDUAL
CODIGO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN1a) OFERTA PREFERENTE
UC+30 7000 ESPECIAL
FUN Nº
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura Libre Elección
Tope max.
TIPO DE PLAN :
Año/Benef/UF
(2.b)
Traslados (1i)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva(lasik):Honorarios (a2.4)(2e)
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Hospital Clínico Pontificia
Universidad Católica
Nuevo Pensionado UC
Cobertura Libre Elección
Tope Bonificación Año/Benef/UF
(2.b)
70%
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
70%
Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
PRESTACIONES
1UC+E70016
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
Día Cama Observación-Recuperación
Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Kinesiología y fisioterapia
Drogas Biológicas (2f)
80%
Sin Tope
(a1.1)
1 de 2
Fijo % Bonif.
3.00 UF
5.40 UF
5.40 UF
1.50 UF
3.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
1.30 VA
8.04 UF 1.50 VA 8.04 UF
7.00 UF
5.00 UF
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1c) 1.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 0.96 VA
Visita Médico Tratante (**) 0.50 UF
Visita Interconsultor (**) (1b) 0.50 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 2.20 VA
Traslados médicos (1i) 2.02 VA
8.00 UF 68.00 UF
Quimioterapia (2d) 8.00 UF 68.00 UF
0.37 UF
0.40 UF
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
0.91 VA
1.30 VA
8.04 UF 1.50 VA 8.04 UF
Pabellón Ambulatorio(1d) 1.60 VA
Procedimientos (1c) 1.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1d) 1.20 VA
Consulta Psiquiatría 0.20 UF 9.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.00 VA 9.00 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.00 VA 9.00 UF
Fonoaudiología 1.20 VA 5.80 UF
Quimioterapia (2d) 8.00 UF 68.00 UF
Radioterapia 1.00 VA
Prótesis y Órtesis 2.20 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.00 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.00 VA 3.30 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.75 UF
0.50 VA
1.75 UF
1.25 UF
0.24 VA
0.75 UF 40.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 1.75 UF 40.00 UF
1.20 VA 40.00 UF
0.75 UF 40.00 UF
2.00 VA
0.96 VA
1.00 VA
Box ambulatorio (1d)(2a) 2.00 VA
0.60 UF
3.00 VA 1.20 UF
2.02 VA
70% 0.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
EXS, RX,TAC,ECO
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Solo Cobertura Libre Elección 25%
PET -CT
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO:
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día Cama Maternidad
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Cobertura Libre Elección 40% 1.00 VA
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
80% Sin Tope
80% Sin Tope
Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica
ATENCIONES DE URGENCIA
RNM
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
(** )Staff ISA y ASOMEDUC
Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Dávila en tipo de Habitación Individual.
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
Prestaciones Ambulatorias
OTRAS COBERTURAS
80% Sin Tope
Hospital Clínico Pontificia Universidad
Católica
e INTEGRAMEDICA
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Cobertura Internacional (1k)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Óptica (1h)
Consulta Urgencia (*) (1g)
Consulta Urgencia (*) (1g)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a1.2)
Sin Tope
Sin Tope
80%
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
(**) Staff Médicos ASOMEDUC
90% Sin Tope
(a2.2) Cirugías con Copago Fijo Garantizado
UF 6 Por evento
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva(lasik):Pabellón (a2.4)(2e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
70%
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
en tipo de Habitación Individual
Tope Bonificación
Derecho de Pabellón
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
NOMBRE :
Tope max.
INDIVIDUAL
CODIGO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN1a) OFERTA PREFERENTE
UC+30 7000 ESPECIAL
FUN Nº
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura Libre Elección
Tope max.
TIPO DE PLAN :
Año/Benef/UF
(2.b)
Traslados (1i)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva(lasik):Honorarios (a2.4)(2e)
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Hospital Clínico Pontificia
Universidad Católica
Nuevo Pensionado UC
Cobertura Libre Elección
Tope Bonificación Año/Benef/UF
(2.b)
70%
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
70%
Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
PRESTACIONES
1UC+E70016
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
Día Cama Observación-Recuperación
Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Kinesiología y fisioterapia
Drogas Biológicas (2f)
80%
Sin Tope
(a1.1)
1 de 2
CODIGO DE PLAN : 1UC+E70016 NOMBRE : UC+30 7000 ESPECIAL
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
1103049: HNP 1803018: Hemorroidectomia 2104051: Ruptura manguitos rotadores
1103066: Túnel Carpiano 1902066: Orquidopexia un lado 2104093: Dedo en gatillo
1302028: Adenoidectomía 1902075: Varicocele unilateral 2104156: Inestabilidad Crónica De Rodilla
1302029: Amigdalotomía 1902082: Circuncisión 2104159: Meniscectomía Por Vía Artroscópica
1402001: Tiroidectomía Bilateral Total 2003001: Ooferectomia 2104179: Luxofractura tobillo, cualquier tipo
1703030: Safenectomía Int y/o Ext, Unilateral 2003005: Salpingectomía uni o bilateral 2104190: Hallux Valgus
1802001: Hernia Diafragmática 2003008: Miomectomía
1802003: Hernia Inguinal, Crural, Umbilical 2003010: Histerectomía Total Vía Abdominal
1802053: Apendicetomía 2003025: Quiste y/o desgarro tabique vaginal
1802081: Colecistectomía laparoscópica 2004002: Raspado Uterino Diagnostico o Terapéutico
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
20 a menos de 25
35 a menos de 40
40 a menos de 45
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar (4b)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Tope General Anual por Beneficiario
(2b)
INTEGRAMEDICA Centros Médicos Región Metropolitana: Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central, Puente Alto, Maipú.
UF
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5a)
2 a menos de 5
La Cobertura restringida de Parto o Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al
mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Contratante
0 a menos de 2
3000
Modalidad del Arancel $
Cargas
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
30 a menos de 35
60 a menos de 65
55 a menos de 60
50 a menos de 55
1f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
25 a menos de 30
5a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del
año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son
independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
(** )Staff ASOMEDUC e ISA = Médicos Staff Asociación de Médicos Universidad Católica e Integramedica Centros Médicos respectivamente en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes
de presbicia.
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de
la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal
(I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a1.1) Red Ambulatoria
Huella Dactilar
Contratante
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
1d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que
por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes
efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la
atención se hubiere efectuado en Clínica DAVILA. En estos casos no aplica la cobertura de cirugía con copago fijo garantizado.
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
a2.2.1. Corresponderá la cobertura de Copago Fijo, sólo si alguna de las prestaciones más arriba señalada se efectúa como evento único, es decir no forma parte de un evento con cirugías múltiples o bilaterales. En éste último caso, la
cobertura del evento corresponderá al 90% Sin Tope para las prestaciones afectas.
a2.2.2. No están afectos a Copago Fijo las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios que se autoricen con carencia y que se efectúen dentro de los
primeros 17 meses de vigencia de beneficios. Estos casos tendrán una bonificación del 25% y en ningún caso la cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el Plan
de Salud para la prestación genérica correspondiente.
80 y más
75 a menos de 80
a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente UC+30 7000 ESPECIAL el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia del Hospital Clínico de la Universidad Católica o INTEGRAMEDICA, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos Hospitalarios o ambulatorios, sólo corresponderá cobertura
preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
Hospital Clínico Universidad Católica de Chile: Marcoleta 367, Lira 85, San Jorge (Cruz del Sur 117), Centro del Cáncer Nuestra Señora de la Esperanza (Diagonal Paraguay 319), Centro Médico Alcántara (Av. Apoquindo 3990) , Pediuc
(Cerro Colorado 5030)
a2.2) Este Plan contempla en su modalidad de cobertura Preferente, un copago fijo garantizados para los siguientes 26 eventos hospitalarios:.
1b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a1) Oferta preferente Ambulatoria:
65 a menos de 70
70 a menos de 75
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1UC+E70016
2 de 2
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
1103049: HNP 1803018: Hemorroidectomia 2104051: Ruptura manguitos rotadores
1103066: Túnel Carpiano 1902066: Orquidopexia un lado 2104093: Dedo en gatillo
1302028: Adenoidectomía 1902075: Varicocele unilateral 2104156: Inestabilidad Crónica De Rodilla
1302029: Amigdalotomía 1902082: Circuncisión 2104159: Meniscectomía Por Vía Artroscópica
1402001: Tiroidectomía Bilateral Total 2003001: Ooferectomia 2104179: Luxofractura tobillo, cualquier tipo
1703030: Safenectomía Int y/o Ext, Unilateral 2003005: Salpingectomía uni o bilateral 2104190: Hallux Valgus
1802001: Hernia Diafragmática 2003008: Miomectomía
1802003: Hernia Inguinal, Crural, Umbilical 2003010: Histerectomía Total Vía Abdominal
1802053: Apendicetomía 2003025: Quiste y/o desgarro tabique vaginal
1802081: Colecistectomía laparoscópica 2004002: Raspado Uterino Diagnostico o Terapéutico
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
20 a menos de 25
35 a menos de 40
40 a menos de 45
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar (4b)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Tope General Anual por Beneficiario
(2b)
INTEGRAMEDICA Centros Médicos Región Metropolitana: Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central, Puente Alto, Maipú.
UF
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5a)
2 a menos de 5
La Cobertura restringida de Parto o Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al
mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Contratante
0 a menos de 2
3000
Modalidad del Arancel $
Cargas
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
30 a menos de 35
60 a menos de 65
55 a menos de 60
50 a menos de 55
1f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
25 a menos de 30
5a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del
año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son
independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
(** )Staff ASOMEDUC e ISA = Médicos Staff Asociación de Médicos Universidad Católica e Integramedica Centros Médicos respectivamente en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes
de presbicia.
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de
la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal
(I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a1.1) Red Ambulatoria
Huella Dactilar
Contratante
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
1d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que
por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes
efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la
atención se hubiere efectuado en Clínica DAVILA. En estos casos no aplica la cobertura de cirugía con copago fijo garantizado.
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
a2.2.1. Corresponderá la cobertura de Copago Fijo, sólo si alguna de las prestaciones más arriba señalada se efectúa como evento único, es decir no forma parte de un evento con cirugías múltiples o bilaterales. En éste último caso, la
cobertura del evento corresponderá al 90% Sin Tope para las prestaciones afectas.
a2.2.2. No están afectos a Copago Fijo las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios que se autoricen con carencia y que se efectúen dentro de los
primeros 17 meses de vigencia de beneficios. Estos casos tendrán una bonificación del 25% y en ningún caso la cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el Plan
de Salud para la prestación genérica correspondiente.
80 y más
75 a menos de 80
a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente UC+30 7000 ESPECIAL el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia del Hospital Clínico de la Universidad Católica o INTEGRAMEDICA, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos Hospitalarios o ambulatorios, sólo corresponderá cobertura
preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
Hospital Clínico Universidad Católica de Chile: Marcoleta 367, Lira 85, San Jorge (Cruz del Sur 117), Centro del Cáncer Nuestra Señora de la Esperanza (Diagonal Paraguay 319), Centro Médico Alcántara (Av. Apoquindo 3990) , Pediuc
(Cerro Colorado 5030)
a2.2) Este Plan contempla en su modalidad de cobertura Preferente, un copago fijo garantizados para los siguientes 26 eventos hospitalarios:.
1b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a1) Oferta preferente Ambulatoria:
65 a menos de 70
70 a menos de 75
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1UC+E70016
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