1UCD890013
PREFERENTE UC DOBLE 8900
Puntuación del plan 5,9
Plan no comercializable
FUN Nº
% %
1.20 UF
3.60 VA
2.70 VA
8.04 UF 8.04 UF
Sin Tope
90 100.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
90 3.00 VA
25 40.00 UF
3.42 VA
4.64 VA
22.77 UF 68.31 UF
1.20 UF
1.50 UF
1.50 UF
Laboratorio 1.30 VA
Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 3.60 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 3.00 VA
Procedimientos (1.c) 2.70 VA
1.60 VA
2.50 VA 6.25 UF
0.60 UF 9.00
3.00 VA
3.00 VA 9.00 UF
4.45 VA 5.79 UF
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.70 VA 8.91 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 2.70 VA
3.42 VA
22.77 UF 68.31 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO :
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos 25.00 UF
Honorarios Médicos 0.90 VA
3.65 VA 1.31 UF
4.64 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 4.00 VA
1.20 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70
15 días
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (1.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Atenciones de Urgencia
70
Sólo cobertura Libre Elección
70
Prótesis y Ortesis
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 7070
Consulta Psiquiatría
Traslados (1.h)
UF Sin Tope
40
Psiquiatría Ambulatoria
Solo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Psiquiátrica, psicológica, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik)
(2.e), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas
(2.f), cirugía bariátrica o de obesidad (2.e) y PET-CT.
Psiquiátrica, psicológica, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik)
(2.e), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas
(2.f), cirugía bariátrica o de obesidad (2.e) y PET-CT.
OTRAS PRESTACIONES (Restricciones) (1.a.1)
1.00
Sólo cobertura Libre Elección
VA
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
Staff Médicos ASOMEDUC
Óptica (1.g)
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Día cama Intensivo e Intermedio (UTI-UCI)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**)(1.c)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
90
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Laboratorio
Copago Único
Por Evento UF 5.0
Pieza Doble
Hospital Clínico
Universidad Católica
(**) Staff Médicos
ASOMEDUC
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NACIONAL
Tope
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN :
CODIGO DE PLAN : 1UCD890013 PREFERENTE UC DOBLE 8900NOMBRE :
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Histopatología
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
1.a) COBERTURA PREFERENTE (*)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope máximo año contrato
por Beneficiario (2.b)
INDIVIDUAL
Bonificación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Especialidades
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
40.00
Clínica Dávila
PRESTACIONES AMBULATORIAS
UF
Día Cama Otros
Sin Tope
Kinesiterapia
UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
UF
Fonoaudiología
Consulta Médica
Sin Tope Hospital Clínico U.C -Cl. Dávila Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM
Sólo cobertura Libre Elección
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
25
Sin TopeSin Tope
100.00
90% Sin Tope
80% UC San Carlos
70% Alemana
50% Las Condes
90% Sin Tope
80% UC San Carlos
70% Alemana
50% Las Condes
25
Sólo cobertura Libre Elección
100
Tope
Sin tope
Hospital Clínico Universidad Católica
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Copago
Fijo
Bonificación
Tope máximo
año contrato
por
Beneficiario
(2.b)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a)
70
Solo Cobertura Libre Elección Sin Tope
Traslados (1.h)
3.00
70% Sin Tope en Hospital Clínica Universidad Católica
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
% %
1.20 UF
3.60 VA
2.70 VA
8.04 UF 8.04 UF
Sin Tope
90 100.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
90 3.00 VA
25 40.00 UF
3.42 VA
4.64 VA
22.77 UF 68.31 UF
1.20 UF
1.50 UF
1.50 UF
Laboratorio 1.30 VA
Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 3.60 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 3.00 VA
Procedimientos (1.c) 2.70 VA
1.60 VA
2.50 VA 6.25 UF
0.60 UF 9.00
3.00 VA
3.00 VA 9.00 UF
4.45 VA 5.79 UF
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.70 VA 8.91 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 2.70 VA
3.42 VA
22.77 UF 68.31 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO :
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos 25.00 UF
Honorarios Médicos 0.90 VA
3.65 VA 1.31 UF
4.64 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 4.00 VA
1.20 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70
15 días
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (1.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Atenciones de Urgencia
70
Sólo cobertura Libre Elección
70
Prótesis y Ortesis
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 7070
Consulta Psiquiatría
Traslados (1.h)
UF Sin Tope
40
Psiquiatría Ambulatoria
Solo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Psiquiátrica, psicológica, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik)
(2.e), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas
(2.f), cirugía bariátrica o de obesidad (2.e) y PET-CT.
Psiquiátrica, psicológica, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik)
(2.e), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas
(2.f), cirugía bariátrica o de obesidad (2.e) y PET-CT.
OTRAS PRESTACIONES (Restricciones) (1.a.1)
1.00
Sólo cobertura Libre Elección
VA
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
Staff Médicos ASOMEDUC
Óptica (1.g)
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Día cama Intensivo e Intermedio (UTI-UCI)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**)(1.c)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
90
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Laboratorio
Copago Único
Por Evento UF 5.0
Pieza Doble
Hospital Clínico
Universidad Católica
(**) Staff Médicos
ASOMEDUC
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NACIONAL
Tope
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN :
CODIGO DE PLAN : 1UCD890013 PREFERENTE UC DOBLE 8900NOMBRE :
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Histopatología
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
1.a) COBERTURA PREFERENTE (*)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope máximo año contrato
por Beneficiario (2.b)
INDIVIDUAL
Bonificación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Especialidades
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
40.00
Clínica Dávila
PRESTACIONES AMBULATORIAS
UF
Día Cama Otros
Sin Tope
Kinesiterapia
UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
UF
Fonoaudiología
Consulta Médica
Sin Tope Hospital Clínico U.C -Cl. Dávila Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM
Sólo cobertura Libre Elección
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
25
Sin TopeSin Tope
100.00
90% Sin Tope
80% UC San Carlos
70% Alemana
50% Las Condes
90% Sin Tope
80% UC San Carlos
70% Alemana
50% Las Condes
25
Sólo cobertura Libre Elección
100
Tope
Sin tope
Hospital Clínico Universidad Católica
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Copago
Fijo
Bonificación
Tope máximo
año contrato
por
Beneficiario
(2.b)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a)
70
Solo Cobertura Libre Elección Sin Tope
Traslados (1.h)
3.00
70% Sin Tope en Hospital Clínica Universidad Católica
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre :
Nombre : Rut:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificados. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación Doble efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura
preferencial la hospitalización en suite o departamento.
NOMBRE :
UF 7000
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más
piezas dentales.
PREFERENTE UC DOBLE 8900
Contratante
(**) Staff ASOMEDUC = Comprende médicos del Staff de la RED UC pertenecientes a la asociación de médicos de la U.C (ASOMEDUC) en convenio con Cruz Blanca para
la atención de beneficiarios de Planes Preferente UC.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
NOTAS EXPLICATIVAS
Unidad
1UCD890013
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por
4 horas o más
1.h) La cobertura Traslados Médicos se otorga con indicación médica justificada.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
$
Edad (Años) Cargas
Tope General por Beneficiario (2.b)
Isapre Cruz Blanca -31
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Nombre Arancel (5.a)
CODIGO DE PLAN :
Huella Dactilar Contratante
1UCD890013
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En
caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá
a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos
los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de
55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO =
Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y
oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de
acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga
el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho
índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre
de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la
cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre :
Nombre : Rut:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificados. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación Doble efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura
preferencial la hospitalización en suite o departamento.
NOMBRE :
UF 7000
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más
piezas dentales.
PREFERENTE UC DOBLE 8900
Contratante
(**) Staff ASOMEDUC = Comprende médicos del Staff de la RED UC pertenecientes a la asociación de médicos de la U.C (ASOMEDUC) en convenio con Cruz Blanca para
la atención de beneficiarios de Planes Preferente UC.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
NOTAS EXPLICATIVAS
Unidad
1UCD890013
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por
4 horas o más
1.h) La cobertura Traslados Médicos se otorga con indicación médica justificada.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
$
Edad (Años) Cargas
Tope General por Beneficiario (2.b)
Isapre Cruz Blanca -31
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Nombre Arancel (5.a)
CODIGO DE PLAN :
Huella Dactilar Contratante
1UCD890013
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En
caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá
a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos
los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de
55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO =
Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y
oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de
acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga
el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho
índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre
de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la
cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.