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1VBL951118

VIVO BLACK 9500 18

Puntuación del plan 8,3

Desde

$257.913/mes

CÓDIGO DE PLAN : 1VBL951118 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
Día Cama Especialidades
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Cuidados Intermedios
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
65.00 UF
Medicamentos (1.k)
7.00 VA
2.30 UF
2.30 UF
4.50 VA
Drogas Biológicas (2.h) 160.00 UF 630.00 UF
160.00 UF 630.00 UF
7.20 VA
5.40 VA
2.70 VA 15.00 UF
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Consulta de Urgencia (1.a)
Exámenes de Laboratorio 3.42 VA
Exámenes de Histopatología 3.76 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.50 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.30 VA
Radioterapia 6.00 VA
Procedimientos (1.c) 6.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 5.40 VA
Pabellón Ambulatorio (1.b) 7.20 VA
Prótesis y Órtesis 7.20 VA
Atención Integral de Enfermería (2.f) 3.60 VA
Fonoaudiología 2.70 VA 15.00 UF
Consulta Psiquiatría 1.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.00 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.00 VA 3.00 UF
Kinesiología 4.50 VA 20.00 UF
Quimioterapia (2.g) 252.00 UF 756.00 UF
Atención integral de nutricionista 3.60 VA 20.00 UF
40 1.00 VA 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Óptica (1.i) 2.00 UF 2.00 UF
5.40 VA
10.00 UF
100 4.50 UF
VIVO BLACK 9500 18
FUN Nº
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.a)
INDIVIDUAL
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
100% Sin Tope Libre Elección
50% Sin Tope Clínica Las Condes
(SR)
50% Sin Tope Prestadores Nuevos
(1.m)
100
AMBULATORIAS
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):
40 1.00 VA
Sin Tope
Sin Tope
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Pet CT, Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) (2.d)
Traslados Médicos (1.f)
25% de la Cobertura General del Plan
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.h) Sin Tope
Box Ambulatorio (1.b) (2.e)
Cobertura internacional (1.j) La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes del plan y está afecta a un
tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Sin Tope
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
90
3.00
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES
Procedimientos (1.c)
Traslados Médicos (1.f)
Visita por Médico Interconsultor (1.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Fonoaudiología
90
25 Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
UF
Kinesiología
Sin Tope
Visita por Médico Tratante
Sin Tope
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Día Cama Psiquiatría
Quimioterapia (2.g)
Materiales e insumos clínicos (1.k)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:
CÓDIGO DE PLAN : 1VBL951118 NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
VIVO BLACK 9500 18
Tope General por Beneficiario en UF (2.a)
Modalidad Arancel
Edad (Años)
Identificación Única del Arancel (4.a)
5000
Contratante Cargas
$
Isapre CruzBlanca - 31
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar
NOTAS EXPLICATIVAS
1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio,
imagenología, procedimientos, etc.).
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 1VBL951118
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o mas piezas dentales.
1.- Coberturas
1.k) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.m) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una
fecha posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 06/11/2018. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos
en el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:
Clínica Las Condes (SR): Sólo por reembolso
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red
que determine la isapre.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años);
Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o
término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.- Definiciones
2.a) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a
todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la
variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.h) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
2.e) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.