2CB4D00A20
CAMPUS BUPA 4D A20
Puntuación del plan 4,2
Plan no comercializable
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CAMPUS BUPA 4D 0A20 FUN N°:
2CB4D00A20 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
80% Sin Tope
Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa,
Dávila, Hospital del Profesor
(1.a.2)
Sin Tope
80%
6.20 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 13.06 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.27 UF
Día Cama Observación - Recuperación 3.20 VA
Derecho de Pabellón 6.45 VA
Exámenes de Laboratorio 2.89 VA
Exámenes de Histopatología 3.18 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.59 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.79 VA
Kinesiología y fisioterapia 25.00 UF 3.78 VA 7.50 UF
Medicamentos (2.g)(2.i)
Sin Tope
10.14 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 12.45 UF
Procedimientos (1.c)(1.a.2.3) 3.37 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 2.76 VA
Visita por médico tratante y médico interconsultor
(1.b)(1.a.2.3)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1.51 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección.
70%
5.27 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.56 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 15.00 UF 28.00 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos
80%
1.00 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e): 1.00 VA
Fertilización asistida alta complejidad
AMBULATORIAS
Consulta médica
90% Sin Tope
Integramédica
80% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
Sin Tope
70%
0.80 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.80 UF
Exámenes de Laboratorio 0.97 VA
Exámenes de Histopatología 1.07 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.12 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 1.63 VA
Procedimientos (1.c) 1.63 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1.77 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.97 VA
Kinesiología y fisioterapia 15.00 UF 1.70 VA 7.50 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 15.00 UF 0.41 UF 7.50 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 15.00 UF 0.82 VA 7.50 UF
Fonoaudiología 16.50 UF 2.38 VA 8.25 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
1.63 VA Sin Tope
Atención integral de nutricionista 1.63 VA 5.38 UF
Radioterapia 1.63 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 15.00 UF 28.00 UF
Prótesis y órtesis 5.27 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
Prestaciones Dentales (PAD) (1.l)
40% 1.00 VA
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
Fertilización asistida alta complejidad 70% 1.00 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección. 80%
1.84 UF
10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)(1.a.3) 2.54 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 2.68 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 0.92 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los
mismos prestadores. 70% 2.04 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0.82 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección. 70% 0.96 UF 0.96 UF
Traslados médicos (1.i) 3.56 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a
un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Bupa Santiago - Clínica Dávila
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
0.90 UF 3.10 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
CAMPUS BUPA 4D 0A20 FUN N°:
2CB4D00A20 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
80% Sin Tope
Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa,
Dávila, Hospital del Profesor
(1.a.2)
Sin Tope
80%
6.20 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 13.06 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 2.27 UF
Día Cama Observación - Recuperación 3.20 VA
Derecho de Pabellón 6.45 VA
Exámenes de Laboratorio 2.89 VA
Exámenes de Histopatología 3.18 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.59 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.79 VA
Kinesiología y fisioterapia 25.00 UF 3.78 VA 7.50 UF
Medicamentos (2.g)(2.i)
Sin Tope
10.14 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 12.45 UF
Procedimientos (1.c)(1.a.2.3) 3.37 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 2.76 VA
Visita por médico tratante y médico interconsultor
(1.b)(1.a.2.3)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1.51 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección.
70%
5.27 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.56 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 15.00 UF 28.00 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos
80%
1.00 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e): 1.00 VA
Fertilización asistida alta complejidad
AMBULATORIAS
Consulta médica
90% Sin Tope
Integramédica
80% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
Sin Tope
70%
0.80 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.80 UF
Exámenes de Laboratorio 0.97 VA
Exámenes de Histopatología 1.07 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.12 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 1.63 VA
Procedimientos (1.c) 1.63 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1.77 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.97 VA
Kinesiología y fisioterapia 15.00 UF 1.70 VA 7.50 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 15.00 UF 0.41 UF 7.50 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 15.00 UF 0.82 VA 7.50 UF
Fonoaudiología 16.50 UF 2.38 VA 8.25 UF
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
1.63 VA Sin Tope
Atención integral de nutricionista 1.63 VA 5.38 UF
Radioterapia 1.63 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 15.00 UF 28.00 UF
Prótesis y órtesis 5.27 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
Prestaciones Dentales (PAD) (1.l)
40% 1.00 VA
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
Fertilización asistida alta complejidad 70% 1.00 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección. 80%
1.84 UF
10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)(1.a.3) 2.54 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 2.68 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 0.92 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los
mismos prestadores. 70% 2.04 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0.82 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección. 70% 0.96 UF 0.96 UF
Traslados médicos (1.i) 3.56 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a
un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Bupa Santiago - Clínica Dávila
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
0.90 UF 3.10 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Hospital Clínico Universidad de Chile
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA 4D 0A20
2CB4D00A20
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 6000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA 4D 0A20
2CB4D00A20
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 6000
(2.b)
CAMPUS BUPA 4D 0A20
2CB4D00A20
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, Clínica Bupa Santiago.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Bupa Santiago, Dávila, Hospital del Profesor, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual y Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por
el beneficiario de acuerdo con el convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CAMPUS BUPA 4D 0A20 todos los profesionales médicos que trabajan en Clínica Bupa Santiago, Dávila,
Hospital del Profesor, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar listado
de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, será la de la Libre
Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la
cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en
convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá
por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica
inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados
en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los valores que Isapre CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Bupa Santiago, debiendo asumir el
afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Bupa Santiago y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CAMPUS BUPA 4D 0A20 el (los) prestador(es) Hospital Clínico
Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Integramédica o las Clínica Bupa Santiago, Dávila, Hospital del Profesor, Hospital Clínico UC, Clínica UC,
Clínica Indisa, el beneficiario recibirá la cobertura preferente más alta señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es).
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran
dicha cobertura en el plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o
la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios
Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la
totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos
para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de
una o más piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria Clínica Bupa Santiago, Dávila, Hospital del Profesor, Hospital Clínico UC, Clínica UC,
Clínica Indisa, que tienen convenio con Isapre CruzBlanca de la oferta preferente.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección como por oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a
todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química
o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass gástrico, sea
efectuado en pacientes obesos o no. La restricción de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica, Cirugía Lasik y PET-CT, corresponde al evento hospitalario
completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2CB4D00A20
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, Clínica Bupa Santiago.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Bupa Santiago, Dávila, Hospital del Profesor, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual y Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por
el beneficiario de acuerdo con el convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CAMPUS BUPA 4D 0A20 todos los profesionales médicos que trabajan en Clínica Bupa Santiago, Dávila,
Hospital del Profesor, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar listado
de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, será la de la Libre
Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la
cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en
convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá
por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica
inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados
en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los valores que Isapre CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Bupa Santiago, debiendo asumir el
afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Bupa Santiago y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CAMPUS BUPA 4D 0A20 el (los) prestador(es) Hospital Clínico
Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Integramédica o las Clínica Bupa Santiago, Dávila, Hospital del Profesor, Hospital Clínico UC, Clínica UC,
Clínica Indisa, el beneficiario recibirá la cobertura preferente más alta señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es).
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran
dicha cobertura en el plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o
la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios
Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la
totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos
para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de
una o más piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria Clínica Bupa Santiago, Dávila, Hospital del Profesor, Hospital Clínico UC, Clínica UC,
Clínica Indisa, que tienen convenio con Isapre CruzBlanca de la oferta preferente.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección como por oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a
todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química
o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass gástrico, sea
efectuado en pacientes obesos o no. La restricción de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica, Cirugía Lasik y PET-CT, corresponde al evento hospitalario
completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de
45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención
integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.i) Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, drogas biológicas, incluidos medicamentos para quimioterapia, se bonificarán únicamente en la
medida que se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se excluyen de cobertura los
medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación.
2.j) Atención de Urgencia integral corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones
requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos
médicos, insumos y medicamentos utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja” la define la realización de exámenes de imagenología del
subgrupo 03 del arancel (TAC: tomografía axial computarizada - scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética).
También determinan una urgencia integral compleja, la realización de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de
pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Bupa Santiago
deberá ser en Habitación Doble.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha
unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha
unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste
no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero
del año anterior y enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de
45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención
integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.i) Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, drogas biológicas, incluidos medicamentos para quimioterapia, se bonificarán únicamente en la
medida que se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se excluyen de cobertura los
medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación.
2.j) Atención de Urgencia integral corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones
requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos
médicos, insumos y medicamentos utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja” la define la realización de exámenes de imagenología del
subgrupo 03 del arancel (TAC: tomografía axial computarizada - scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética).
También determinan una urgencia integral compleja, la realización de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de
pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Bupa Santiago
deberá ser en Habitación Doble.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha
unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha
unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste
no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero
del año anterior y enero del año en curso.