CAMPUS BUPA 500 620 2CBP500620Fun N°:Tipo de Plan:INDIVIDUAL PRESTACIONESOFERTA PREFERENTE(1.a)Tope máximo año contrato por beneficiario (2.b) LIBRE ELECCIÓNTope máximo año contrato por beneficiario (2.b)%Tope%Tope HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA(1.a.2)) Día Cama 60 PRESTACIONES GARANTIZADAS CON COPAGO CERO POR EVENTO EN CLÍNICA BUPA SANTIAGO (1.a.3) OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS 100% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 90% Sin Tope Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa, Clínica Dávila, Hospital del Profesor 70% Sin Tope Clínica Santa María (1.a.2) Sin Tope 90% 6.9UF Sin Tope Día CamaCuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios14.5UF Día Cama Sala Cuna-Fototerapia2.5UF Día Cama Observación-Recuperación3.6VA Derecho de Pabellón7.2VA Exámenes de Laboratorio3.2VA Exámenes deHistopatología3.5VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)2.9VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)3.1VA Kinesiología y fisioterapia27UF4.2VA10UF Medicamentos (2.g)(2.i) Sin Tope 11.3UF Sin Tope Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i)13.8UF Procedimientos (1.a.2.3)(1.c)3.7VA Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3)3.1VA Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b)Habitación Individual y Doble(1.a.2.1) Staff Médicos Clínicas(1.a.2.2) (1.a.2.3)1.7UF Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Sólo Cobertura Libre Elección. 5.7VA Traslados Médicos (1.i)3.9VA Drogas Biológicas (2.f)(2.i)25.0UF125UF Quimioterapia (2.d)(2.i) Injertos Hematopoyéticos1.0VA Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e):1.0VA Fertilización asistida alta complejidad AMBULATORIAS Consultatelemedicina100% Sin Tope Integramédicay Clínica Bupa Santiago Sin Tope 70% 0.8UF Sin Tope Consulta médica 90% Sin Tope Integramédica 70% Sin Tope Clínica Bupa Santiago (1.a.1) 0.8UF Consulta oftalmológica0.8UF Exámenes de Laboratorio1.0VA Exámenes de Histopatología1.1VA Imagenología(Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.1VA Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d)1.6VA Procedimientos (1.c)1.6VA Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)1.8VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)1.0VA Kinesiología y fisioterapia20UF1.7VA10UF Consulta psiquiatría-Psiquiatría ambulatoria20UF0.4UF10UF Consulta psicología-Psicología ambulatoria20UF0.8VA10UF Fonoaudiología20UF2.4VA10UF Atención integral de enfermería (2.h) Sólo Cobertura Libre Elección. 1.6VASin Tope Atención integral de nutricionista1.6VA5UF Radioterapia1.6VASin Tope Quimioterapia (2.d)(2.i)25.0UF125UF Prótesis y órtesis5.7VASin Tope Injertos Hematopoyéticos1.0VA Prestaciones dentales (PAD) (1.l) 1.0VA 7UF Prestaciones Fertilización PAD (1.e): Fertilización asistida baja complejidad Hombre4UF Fertilización asistida baja complejidad Mujer12UF Fertilización asistida alta complejidad1.0VASin Tope PRESTACIONES RESTRINGIDAS Cirugía Metabólica, Fotorefractiva (lasik),PET-CT (2.e)25% de la cobertura general del plan. Día Cama Psiquiatría (1.a.4) Sólo Cobertura Libre Elección.90% 1.8UF 10UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)(1.a.4)2.8UF Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.4)2.7VA Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.4)1.1UF OTRAS COBERTURAS Cirugía de Bariátrica(2.e)65% Sin Tope Clínica Bupa Santiago25% de la Cobertura Libre Elección Boxambulatorio (1.d)Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.70%2.0VASin Tope Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.j)0.8UF Óptica (1.h)Sólo Cobertura Libre Elección.70%1.0UF1UF Traslados médicos (1.i)3.9VASin Tope Cobertura internacional (1.k)La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000. ATENCIÓN DEURGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g) Clínica Bupa Santiago–Clínica Dávila Copago Fijo Urgencia SimpleCopago Fijo Urgencia Compleja (2.j) 0.90 UF3.10 UF PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6) Prestaciones AmbulatoriasHospital Clínico Universidad de Chile Hospitalarias y Cirugía MayorAmbulatoriaHospital Clínico Universidad de Chile VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha CAMPUS BUPA 500 620 2CBP500620 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORES N°343 Edad (Años)ContratanteCargas 0 amenos de 200.60.6 20 a menos de 250.90.7 25 a menos de 351.00.7 35 a menos de 451.30.9 45 a menos de 551.41.0 55 a menos de 652.01.4 65 y más2.42.2 Identificación única del arancelIsapreCruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General por Beneficiario en UF6000 (2.b)
CAMPUS BUPA 500 620 2CBP500620 ANEXO DEL PLANDE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE NOTAS EXPLICATIVAS 1) Coberturas 1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtienea través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado. 1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:Integramédica, Clínica Bupa Santiago. 1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:Clínica Bupa Santiago, Dávila, Hospital del Profesor, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa, Clínica Santa María. 1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará laHabitación Individual y Dobleo la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo con elconvenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre elección. 1.a.2.2)Son prestadores Staff del Plan PreferenteCAMPUS BUPA 500 620todos los profesionales médicos que trabajan enClínica Bupa Santiago, Dávila, Hospital del Profesor, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa, Clínica Santa Maríay que tienen convenio con la Isapre CruzBlancade la oferta preferente. Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca. 1.a.2.3)En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferentedel Plan de Salud Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, serála de la Libre Elección. 1.a.2.4) Lashospitalizaciones derivadasdeuna atenciónefectuada en el Serviciode Urgenciade los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente,tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan. 1.a.2.5)Este Planaplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgenciaaquella derivadade un servicio de urgenciaque,por condiciónde salud o cuadro clínico delpaciente, requiereatención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia oexámenes, efectuados en servicios de urgencia, queno forman parte de losgastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta hospitalaria regional,los valores que Isapre CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Bupa Santiago, debiendo asumir el afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Bupa Santiago y el prestador en la que recibió las atenciones. 1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan PreferenteCAMPUS BUPA 500 620el (los) prestador(es)Hospital Clínico Universidad de Chile.En caso de insuficiencia deIntegramédica o lasClínica Bupa Santiago, Dávila, Hospital del Profesor, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa, Clínica Santa María, el beneficiario recibirá lacoberturapreferente más altaseñalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es).Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran dicha cobertura en el plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. 1.a.3) Oferta preferenteHospitalaria Garantizada:Clínica Bupa Santiago 1.a.3.1) 60 prestaciones garantizadas: COMPNOMBRE PRESTACIONCODCLASIFICACIÓNCOMPNOMBRE PRESTACIONCODCLASIFICACIÓN ALTATIROIDECTOMIA BILATERAL TOTAL1402001CIRUGÍA CUELLOMEDIAIMPLANTESECUNDARIO DE LENTE INTRAOCULAR1202065OFTALMOLOGÍA ALTACOLECTOMIA PARCIAL O HEMICOLECTOMIA1802067 CIRUGÍA GENERAL BAJAADENOIDECTOMIA1302028 OTORRINO LARINGOLOGÍA ALTACOLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA1802081BAJAAMIGDALECTOMIA C/S ADENOIDECTOMIA, UNI O BILATERAL1302029 ALTAGASTRECTOMIA SUBTOTAL SIN DISECCION GANGLIONAR1802018BAJARINOPLASTIA Y/O SEPTOPLASTIA1302052 ALTAHERNIA DIAFRAGMATICA POR VIA ABDOMINAL1802001ALTAENDOPROTESIS TOTAL DECADERA2104129 TRAUMATOLOGÍA MEDIAAPENDICECTOMIA1802053ALTAENDOPROTESIS TOTAL DE RODILLA2104153 MEDIAHEMORROIDECTOMIA1803018ALTALUXOFRACTURA TOBILLO, OSTEOSINTESIS Y REPARACION CAPSULO-LIGAMENTOSA2104179 BAJAABSCESO ANORRECTALCOMPLEJO1803001ALTAOPERACION DE SALVATAJE CADERA O COLUMNA2104135 BAJACONDILOMAS ANALES1803038ALTARECONSTRUCCION CAPSULOLIGAMENTOSA DE RODILLA2104156 BAJAFISTULA ANORRECTAL1803016ALTARUPTURA MANGUITO ROTADORES C/SACROMIECTOMIA2104051 BAJAFISURA ANAL1803017MEDIAMENISCECTOMIA U OTRAS INTERVENCIONES POR VIA ARTROSCOPICA2104159 BAJAHERNIA INGUINAL, CRURAL, UMBILICAL, SIMILARES1802003MEDIAOSTEOSINTESIS RADIO2104085 BAJAQUISTESACROCOXIGEO1803031BAJAHALLUX VALGUS O RIGIDUS2104190 ALTAGASTROENTEROANASTOMOSIS1802012BAJARETIRO DE TORNILLOS, CLAVOS, AGUJAS DE OSTEOSINTESIS2106003 ALTASAFENECTOMÍA INTERNA Y/O EXTERNA UNILATERAL1703030CIRUGÍA VASCULAR PERISFERICA BAJARUPTURA TENDON DE AQUILES2104181 ALTALIGADURA OTROS TRONCOS VENOSOS1703027BAJATENDOVAGINOSIS DE QUERVAIN2104086 ALTAHISTERECTOMIA POR VIA VAGINAL2003014 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BAJATUMORES O QUISTES O LESIONESPSEUDOQUISTICAS O MUSCULARES Y/O TENDINEAS2104026 ALTAHISTERECTOMIA TOTAL O AMPLIADA2003010ALTAADENOMA O CANCER PROSTATICO, RESECCION ENDOSCOPICA DESOBSTRUCTIVA1902055 UROLOGÍA ALTAOOFORECTOMIA PARCIAL O TOTAL2003001ALTAADENOMAPROSTATICO, TRAT. QUIR. CUALQUIER VIA O TECNICA ABIERTA1902056 MEDIACESAREA C/S SALPINGECTOMIA2004006MEDIAINCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO O D.I.E.1902045 MEDIAPARTO PRESENTACION CEFALICA O PODALICA2004003MEDIATRATAMIENTOINTEGRAL LITIASIS URINARIA POR VIA LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA1902090 MEDIASALPINGECTOMIA UNI O BILATERAL2003005MEDIAURETERO O NEFRO-LITOTOMIA ENDOSCOPICA C/URETEROSCOPIA1902021 BAJABARTOLINOCISTONEOSTOMIA2003027BAJACIRCUNCISION1902082 BAJACONIZACION DEL CUELLO UTERINO2003012BAJADESCENSO TESTICULAR C/S HERNIA1902060 BAJAMASTECTOMIA PARCIAL2002002BAJADESCENSO TESTICULO INGUINAL C/S HERNIOPLASTIA1902061 ALTAHERNIA NUCLEO PULPOSO1103049 NEUROCIRUGÍA BAJAHIDROCELE Y/O HEMATOCELE1902064 ALTARIZOTOMIA1103057BAJAMEATOTOMIA QUIRURGICA C/S RESECCION DE POLIPO O CARUNCULA1902047 BAJAINFILTRACION FACETARIA COLUMNA Y RADICULAR1103048BAJAORQUIDOPEXIAUN LADO1902066 BAJALIBERACIONQUIRURGICA DE NERVIO PERIFERICO EXTRACRANEANO1103066BAJAVARICOCELE UNILATERAL Y/O DENERVACION CORDON ESPERMATICO1902075 MEDIAFACOERESIS EXTRACAPSULAR CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR1202064OFTALMOLOGÍABAJAVASECTOMIA BILATERAL1902076 1.a.3.2) Exclusiones y Restricciones de las Prestaciones Garantizadas con Copago Máximo:
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha 1.a.3.2.1) Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el beneficiario hayaalcanzado el tope general de cobertura del contrato de salud. 1.a.3.2.2) Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más intervenciones en un mismo acto quirúrgico y no corresponda a un evento único. Lo anterior es con excepción de aquellas prestaciones múltiples o bilaterales en que ambas se encuentren incorporadas enla nómina precedente. 1.a.3.2.3) Las prestaciones requeridas en una hospitalización de urgencia, entendiéndose por tal aquella enque el paciente fue derivado desde un servicio de urgencia, que por su condición de salud o cuadro clínico requiere atención médica inmediata e impostergable. (Excepto Apendicectomía). 1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. 1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento. 1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. 1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b)del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.l)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o más piezas dentales. 2) DefinicionesVA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento. Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red HospitalariaClínica Bupa Santiago, Dávila, Hospital del Profesor, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa, Clínica Santa María, que tienen convenio con Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón. 2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección como por ofertapreferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección atodas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamenteen prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de laIsapre. 2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La restricción de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica, Cirugía Lasik y PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo. 2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamientode patologías no oncológicas. 2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), obajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retirode catéter o sonda. 2.i) Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, drogas biológicas, incluidos medicamentos para quimioterapia, sebonificarán únicamente en la medida que se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública(I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se excluyen de cobertura los medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación. 2.j) Atención de Urgencia integral corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un serviciode urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos, insumos y medicamentos utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja” la define la realización de exámenes de imagenología del subgrupo 03 del arancel (TAC: tomografía axial computarizada-scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética).Tambiéndeterminan una urgencia integral compleja, la realización de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgovital. En el caso de una atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía,la hospitalización en Clínica Bupa Santiago deberá ser en Habitación Doble. 3)Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones ycaracterísticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" 4)Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar 4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de laconversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que seutilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 5)Reajuste del arancel de prestaciones El valor de cada una delas prestaciones de salud contenidas en los arancelesexpresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.),entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.