2CBUE08717
CAMPUS BUPA ULTRA ESPECIAL 17
Puntuación del plan 2,7
Plan no comercializable
% %
6.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
3.00 UF
6.00 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.45 UF
0.45 UF
2.07 VA
2.64 VA
0.45 UF
0.55 UF
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
0.91 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 1.70 VA
0.80 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
1.17 VA 7.50 UF
0.24 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
2.08 VA 8.25 UF
1.30 VA
5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y Órtesis 2.07 VA
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.88 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF
3.50 VA
0.88 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA
1.10 UF
0.40 UF 0.40 UF
2.64 VA
70% 70% 0.55 UF
70%
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre
al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
FUN Nº
1.a.2) RED CAMPUS BUPA ULTRA
70 UF
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (*)
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
70%Sólo Cobertura Libre Elección
70%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
CONSULTA URGENCIA, EXS, RX, TAC, ECO, RNM (1.g)
CONSULTA URGENCIA (1.g)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
1.00
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Bonificación
NOMBRE : CAMPUS BUPA ULTRA ESPECIAL 17
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
70%
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Tope Tope
80% 70 UF
Derecho de Pabellón
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES
Día Cama Especialidades
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
90 % Sin Tope
Copago Fijo
Exámenes de Laboratorio
Habitación Individual
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura Internacional (1.k)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
VA
2CBUE08717CODIGO DE PLAN :
(* *)Staff ISA
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
100%
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Observación-Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS COBERTURAS
40%
70%
Traslados (1.i)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Hospital Clínico Universidad de Chile
Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile
www.cruzblanca.cl
Kinesiología y fisioterapia
Radioterapia
Consulta Psiquiatría
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope RED CAMPUS BUPA ULTRA
70%
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes
y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Óptica (1.h)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
CONSULTA URGENCIA (1.g)
PET -CT
70%
57.00
Drogas Biológicas (2.f) 70%
70%
Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Oftalmológica
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
10.00 UF
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Fonoaudiología
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Quimioterapia (2.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
5.70 UF
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70%
Sin Tope Integramédica
(1.a.1)
UF
15.00 UF
RED CAMPUS BUPA ULTRA
INTEGRAMÉDICA
70%
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope máximo año contrato por
Beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
6.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
3.00 UF
6.00 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.45 UF
0.45 UF
2.07 VA
2.64 VA
0.45 UF
0.55 UF
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
0.91 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 1.70 VA
0.80 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
1.17 VA 7.50 UF
0.24 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
2.08 VA 8.25 UF
1.30 VA
5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y Órtesis 2.07 VA
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.88 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF
3.50 VA
0.88 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA
1.10 UF
0.40 UF 0.40 UF
2.64 VA
70% 70% 0.55 UF
70%
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre
al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
FUN Nº
1.a.2) RED CAMPUS BUPA ULTRA
70 UF
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (*)
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
70%Sólo Cobertura Libre Elección
70%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
CONSULTA URGENCIA, EXS, RX, TAC, ECO, RNM (1.g)
CONSULTA URGENCIA (1.g)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
1.00
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Bonificación
NOMBRE : CAMPUS BUPA ULTRA ESPECIAL 17
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
70%
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Tope Tope
80% 70 UF
Derecho de Pabellón
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES
Día Cama Especialidades
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
90 % Sin Tope
Copago Fijo
Exámenes de Laboratorio
Habitación Individual
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura Internacional (1.k)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
VA
2CBUE08717CODIGO DE PLAN :
(* *)Staff ISA
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
100%
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Observación-Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS COBERTURAS
40%
70%
Traslados (1.i)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Hospital Clínico Universidad de Chile
Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile
www.cruzblanca.cl
Kinesiología y fisioterapia
Radioterapia
Consulta Psiquiatría
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope RED CAMPUS BUPA ULTRA
70%
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes
y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Óptica (1.h)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
CONSULTA URGENCIA (1.g)
PET -CT
70%
57.00
Drogas Biológicas (2.f) 70%
70%
Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Oftalmológica
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
10.00 UF
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Fonoaudiología
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Quimioterapia (2.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
5.70 UF
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70%
Sin Tope Integramédica
(1.a.1)
UF
15.00 UF
RED CAMPUS BUPA ULTRA
INTEGRAMÉDICA
70%
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope máximo año contrato por
Beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
1.a.2) RED CAMPUS BUPA ULTRA
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
70 a menos de 75
(*) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante
entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo
de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
75 a menos de 80
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CAMPUS BUPA ULTRA ESPECIAL el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan,
de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
Clínica Avansalud
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con
diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CAMPUS BUPA ULTRA ESPECIAL todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios
médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un
mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre
de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
50 a menos de 55
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía
lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de
salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4000
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA suscritos al
convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
Clínica Dávila
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 2CBUE08717
80 y más
55 a menos de 60
65 a menos de 70
UF
Clínica Vespucio
2 a menos de 5
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad años
0 a menos de 2
45 a menos de 50
30 a menos de 35
40 a menos de 45
60 a menos de 65
15 a menos de 20
10 a menos de 15
25 a menos de 30
20 a menos de 25
TABLA DE FACTORES Nº 537
5 a menos de 10
Cargas
$
Isapre CruzBlanca - 31
Modalidad del Arancel
Identificación Única del Arancel (5.a)
2CBUE08717
Contratante
CAMPUS BUPA ULTRA ESPECIAL 17
35 a menos de 40
Clínica Hospital del Profesor
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Clínica Las Lilas Clínica Bicentenario
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de
salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no
forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Dávila
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
(* *)Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios
Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
1.a.2) RED CAMPUS BUPA ULTRA
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
70 a menos de 75
(*) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante
entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo
de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
75 a menos de 80
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CAMPUS BUPA ULTRA ESPECIAL el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan,
de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
Clínica Avansalud
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con
diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CAMPUS BUPA ULTRA ESPECIAL todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios
médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un
mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre
de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
50 a menos de 55
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía
lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de
salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4000
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA suscritos al
convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
Clínica Dávila
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 2CBUE08717
80 y más
55 a menos de 60
65 a menos de 70
UF
Clínica Vespucio
2 a menos de 5
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad años
0 a menos de 2
45 a menos de 50
30 a menos de 35
40 a menos de 45
60 a menos de 65
15 a menos de 20
10 a menos de 15
25 a menos de 30
20 a menos de 25
TABLA DE FACTORES Nº 537
5 a menos de 10
Cargas
$
Isapre CruzBlanca - 31
Modalidad del Arancel
Identificación Única del Arancel (5.a)
2CBUE08717
Contratante
CAMPUS BUPA ULTRA ESPECIAL 17
35 a menos de 40
Clínica Hospital del Profesor
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Clínica Las Lilas Clínica Bicentenario
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de
salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no
forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Dávila
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
(* *)Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios
Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.