2INDE54718
INDISA ESPECIAL 5400 718
Puntuación del plan 3,4
Plan no comercializable
TIPO DE PLAN : FUN Nº
% Tope Copago Fijo %
6.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
3.00 UF
6.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
1.20 VA
0.80 VA
4.2 UF 1.05 VA 4.20 UF
1.05 VA
Atención Inmediata Recién Nacido 1.20 VA
1.36 VA
0.40 UF
0.40 UF
28.00 UF
20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
2.20 VA
2.58 VA
1.00 UF
0.83 UF
1.00 UF
0.70 VA
0.70 VA
1.10 VA
4.2 UF 1.05 VA 4.20 UF
2.00 VA
1.05 VA
0.91 VA
0.80 VA
70 4.2 UF 2.00 VA 4.00 UF
0.30 UF 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.05 VA
1.05 VA
1.05 VA 3.47 UF
5.00 UF 20.00 UF
Prótesis y Ortesis 2.20 VA
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.00 UF 5.00 UF
2.00 VA 5.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 1.00 UF
2.00 VA
1.89 UF 1.89 UF
2.58 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)(1.k)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
70
25% de la Cobertura General del Plan
Exámenes de Laboratorio
Clínica Dávila
www.cruzblanca.cl
80
25% de la Cobertura General del Plan
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
Integramédica
40
Integramédica
Radioterapia
Consulta Oftalmológica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 2INDE54718
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
Derecho de Pabellón
Procedimientos (1.c)
Sin Tope
50 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Kinesiología y fisioterapia
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Medicamentos (2.g)
Exámenes de Laboratorio
(**) Staff Clínica Indisa - Staff Clínica Bupa
Santiago
Tope max. Año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
1a) OFERTA PREFERENTE
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2.b) Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
BonificaciónPRESTACIONES
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Sin Tope
90 % Sin Tope
Clínica Indisa
Clínica Bupa SantiagoImagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS
Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b)
Kinesiología y fisioterapia
Procedimientos (1.c)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Cobertura Internacional (1.l)
Sólo Cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2.1)
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Atención integral de nutricionista (2.h)
Exámenes de Histopatología
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Box ambulatorio (1.d)(2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3.1)
Traslados (1.i)
Óptica (1.h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
NOMBRE : INDISA ESPECIAL 5400 718
INDIVIDUAL
Drogas Biológicas (2.f)
80
Quimioterapia (2.d)
Traslados médicos (1.i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Visita por Médico Tratante (**)
Habitación Individual
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
70
Quimioterapia (2.d)
70% Sin Tope
Clinica Indisa
Clínica Bupa Santiago
Atención integral de enfermería (2.h)
Día Cama Psiquiatría
Consulta Médica
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
(1.a.1)
Sin Tope
Sin Tope
Consulta, EXS, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70% Sin Tope
Clínica Indisa y Clínica Bupa Santiago
70% Sin Tope
Clínica Indisa y Clínica Bupa Santiago
70
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
OTRAS COBERTURAS (1.a.2.1)
Sin Tope
PET -CT
% Tope Copago Fijo %
6.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
3.00 UF
6.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
1.20 VA
0.80 VA
4.2 UF 1.05 VA 4.20 UF
1.05 VA
Atención Inmediata Recién Nacido 1.20 VA
1.36 VA
0.40 UF
0.40 UF
28.00 UF
20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
2.20 VA
2.58 VA
1.00 UF
0.83 UF
1.00 UF
0.70 VA
0.70 VA
1.10 VA
4.2 UF 1.05 VA 4.20 UF
2.00 VA
1.05 VA
0.91 VA
0.80 VA
70 4.2 UF 2.00 VA 4.00 UF
0.30 UF 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.05 VA
1.05 VA
1.05 VA 3.47 UF
5.00 UF 20.00 UF
Prótesis y Ortesis 2.20 VA
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.00 UF 5.00 UF
2.00 VA 5.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 1.00 UF
2.00 VA
1.89 UF 1.89 UF
2.58 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)(1.k)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
70
25% de la Cobertura General del Plan
Exámenes de Laboratorio
Clínica Dávila
www.cruzblanca.cl
80
25% de la Cobertura General del Plan
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
Integramédica
40
Integramédica
Radioterapia
Consulta Oftalmológica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 2INDE54718
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
Derecho de Pabellón
Procedimientos (1.c)
Sin Tope
50 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Kinesiología y fisioterapia
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Medicamentos (2.g)
Exámenes de Laboratorio
(**) Staff Clínica Indisa - Staff Clínica Bupa
Santiago
Tope max. Año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
1a) OFERTA PREFERENTE
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2.b) Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
BonificaciónPRESTACIONES
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Sin Tope
90 % Sin Tope
Clínica Indisa
Clínica Bupa SantiagoImagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS
Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b)
Kinesiología y fisioterapia
Procedimientos (1.c)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Cobertura Internacional (1.l)
Sólo Cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2.1)
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Atención integral de nutricionista (2.h)
Exámenes de Histopatología
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Box ambulatorio (1.d)(2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3.1)
Traslados (1.i)
Óptica (1.h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
NOMBRE : INDISA ESPECIAL 5400 718
INDIVIDUAL
Drogas Biológicas (2.f)
80
Quimioterapia (2.d)
Traslados médicos (1.i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Visita por Médico Tratante (**)
Habitación Individual
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
70
Quimioterapia (2.d)
70% Sin Tope
Clinica Indisa
Clínica Bupa Santiago
Atención integral de enfermería (2.h)
Día Cama Psiquiatría
Consulta Médica
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
(1.a.1)
Sin Tope
Sin Tope
Consulta, EXS, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70% Sin Tope
Clínica Indisa y Clínica Bupa Santiago
70% Sin Tope
Clínica Indisa y Clínica Bupa Santiago
70
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
OTRAS COBERTURAS (1.a.2.1)
Sin Tope
PET -CT
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.50 1.50
0.95 0.95 0.60 0.60
0.80 0.80 0.60 0.60
0.80 0.80 0.55 0.55
0.80 1.35 0.60 0.65
0.70 1.50 0.65 1.00
0.80 1.60 0.80 1.30
1.00 2.30 1.00 1.40
1.10 2.30 1.10 1.50
1.30 2.00 1.30 1.60
1.40 2.40 1.40 1.60
1.80 2.65 1.80 1.80
2.35 2.85 2.35 1.90
3.20 3.30 3.20 2.40
3.70 3.65 3.70 2.90
3.70 3.65 3.70 3.10
3.70 3.65 3.70 3.65
3.70 3.65 3.70 3.65
10 a menos de 15
CargasContratante
CODIGO DE PLAN : 2INDE54718
0 a menos de 2
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
$
NOMBRE :
55 a menos de 60
45 a menos de 50
Edad años
15 a menos de 20
INDISA ESPECIAL 5400 718
Identificación Única del Arancel
(5.a)
75 a menos de 80
40 a menos de 45
65 a menos de 70
Isapre CruzBlanca - 31
60 a menos de 65
80 y más
2 a menos de 5
50 a menos de 55
UF
20 a menos de 25
30 a menos de 35
Modalidad del Arancel
70 a menos de 75
25 a menos de 30
Tope General Anual por
Beneficiario (2.b) 5000
35 a menos de 40
TABLA DE FACTORES Nº 538
5 a menos de 10
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.50 1.50
0.95 0.95 0.60 0.60
0.80 0.80 0.60 0.60
0.80 0.80 0.55 0.55
0.80 1.35 0.60 0.65
0.70 1.50 0.65 1.00
0.80 1.60 0.80 1.30
1.00 2.30 1.00 1.40
1.10 2.30 1.10 1.50
1.30 2.00 1.30 1.60
1.40 2.40 1.40 1.60
1.80 2.65 1.80 1.80
2.35 2.85 2.35 1.90
3.20 3.30 3.20 2.40
3.70 3.65 3.70 2.90
3.70 3.65 3.70 3.10
3.70 3.65 3.70 3.65
3.70 3.65 3.70 3.65
10 a menos de 15
CargasContratante
CODIGO DE PLAN : 2INDE54718
0 a menos de 2
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
$
NOMBRE :
55 a menos de 60
45 a menos de 50
Edad años
15 a menos de 20
INDISA ESPECIAL 5400 718
Identificación Única del Arancel
(5.a)
75 a menos de 80
40 a menos de 45
65 a menos de 70
Isapre CruzBlanca - 31
60 a menos de 65
80 y más
2 a menos de 5
50 a menos de 55
UF
20 a menos de 25
30 a menos de 35
Modalidad del Arancel
70 a menos de 75
25 a menos de 30
Tope General Anual por
Beneficiario (2.b) 5000
35 a menos de 40
TABLA DE FACTORES Nº 538
5 a menos de 10
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en la cobertura general del Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de
2005, de Salud.
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
1.a.3) Oferta preferente Hospitalaria:
Los Dominicos, Peñalolén, Alameda, Barcelona, Huérfanos, Bandera, Estación Central, Florida Vicuña Mackenna, Florida Vespucio, Las Condes, Maipú, Manquehue, Norte, Oeste, Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba,
Sur, Santa Lucía (San Bernardo).
1.a.2.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INDISA, el prestador INTEGRAMÉDICA. En caso de insuficiencia de INDISA o BUPA SANTIAGO, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo
contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 2INDE54718
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.a.3.2) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INDISA o
Integramédica o BUPA SANTIAGO, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección. Son prestadores Staff del Plan Preferente INDISA o BUPA SANTIAGO
todos los profesionales médicos que trabajan en el prestador y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a.3.4) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que
CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica INDISA o Clínica BUPA SANTIAGO.
1.a.3.3) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Indisa, Clínica Bupa Santiago o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de
Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Indisa, Clínica Bupa Santiago o Clínica Dávila, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios
será la de la Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
Clínica Indisa
Clínica Bupa Santiago
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Es prestador derivado para la atención Hospitalaria del Plan Preferente INDISA, el prestador CLÍNICA DÁVILA. En caso de insuficiencia de INDISA o BUPA SANTIAGO, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el
Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos Hospitalarios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo
contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en la cobertura general del Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de
2005, de Salud.
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
1.a.3) Oferta preferente Hospitalaria:
Los Dominicos, Peñalolén, Alameda, Barcelona, Huérfanos, Bandera, Estación Central, Florida Vicuña Mackenna, Florida Vespucio, Las Condes, Maipú, Manquehue, Norte, Oeste, Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba,
Sur, Santa Lucía (San Bernardo).
1.a.2.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INDISA, el prestador INTEGRAMÉDICA. En caso de insuficiencia de INDISA o BUPA SANTIAGO, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo
contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 2INDE54718
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.a.3.2) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INDISA o
Integramédica o BUPA SANTIAGO, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección. Son prestadores Staff del Plan Preferente INDISA o BUPA SANTIAGO
todos los profesionales médicos que trabajan en el prestador y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a.3.4) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que
CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica INDISA o Clínica BUPA SANTIAGO.
1.a.3.3) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Indisa, Clínica Bupa Santiago o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de
Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Indisa, Clínica Bupa Santiago o Clínica Dávila, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios
será la de la Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
Clínica Indisa
Clínica Bupa Santiago
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Es prestador derivado para la atención Hospitalaria del Plan Preferente INDISA, el prestador CLÍNICA DÁVILA. En caso de insuficiencia de INDISA o BUPA SANTIAGO, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el
Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos Hospitalarios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo
contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado
de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual
acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
(**) Staff Clínica Indisa - Staff Clínica Bupa Santiago = Para acceder a la cobertura preferente, los profesionales médicos deben pertenecer al Staff Médico Clínica Indisa Clínica Bupa Santiago en convenio con Cruz Blanca para el
Plan Preferente. En caso contrario, estas prestaciones serán bonificada en la modalidad Libre Elección.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM = Resonancia Nuclear Magnética,
HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado
de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual
acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
(**) Staff Clínica Indisa - Staff Clínica Bupa Santiago = Para acceder a la cobertura preferente, los profesionales médicos deben pertenecer al Staff Médico Clínica Indisa Clínica Bupa Santiago en convenio con Cruz Blanca para el
Plan Preferente. En caso contrario, estas prestaciones serán bonificada en la modalidad Libre Elección.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM = Resonancia Nuclear Magnética,
HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos.