2INDE55815
ESP INDISA 5500
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
TIPO DE PLAN : FUN Nº
% Tope Copago Fijo %
6.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
3.00 UF
6.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
1.20 VA
0.80 VA
4,00 UF 1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA
Atención Inmediata Recién Nacido 1.20 VA
1.36 VA
0.40 UF
0.40 UF
28.00 UF
20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
1.65 VA
2.52 VA
1.00 UF
0.83 UF
1.00 UF
0.70 VA
0.70 VA
1.10 VA
4,00 UF 0.70 VA 4.00 UF
2.00 VA
1.00 VA
0.91 VA
0.80 VA
70 4,00 UF 2.00 VA 4.00 UF
0.30 UF 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA 3.30 UF
5.00 UF 20.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.65 VA
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día cama Maternidad 1.50 UF
Pabellón 0.50 VA
Medicamentos hospitalarios 7.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos 5.00 UF
Honorarios Médicos 0.34 VA
1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.00 UF 5.00 UF
2.00 VA 5.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
1.00 VA
1.36 VA
2.00 VA
5.00 UF 20.00 UF
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 1.00 UF
2.00 VA
4.50 VA 1.80 UF
2.50 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Cobertura Libre Elección
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)(1.k)
Sin Tope
Cobertura Libre Elección Sin Tope
50 UF
Sin Tope
70 % Sin tope
Clinica Indisa e
Integramedica
(1.a.1)
Sin Tope
Sin Tope
40
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2.1)
Atención integral de nutricionista (2.h)
Sin Tope
Radioterapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PET -CT
Sin Tope
70
Consulta Urgencia (**) (1g)
Integramedica
Exámenes de Laboratorio
Óptica (1.h)
25
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Habitación Individual
Exámenes de Histopatología
Psiquiatría Ambulatoria
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 2INDE55815
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los
siguientes planes de salud:
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Sin Tope
90 % Sin Tope
Clínica Indisa
70Cobertura Libre Elección
Visita Interconsultor (**) (1.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
BonificaciónPRESTACIONES Tope max. Año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
1a) OFERTA PREFERENTE
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2.b) Tope
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
90
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita Médico Tratante (**)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Quimioterapia (2.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Kinesiología y fisioterapia
Procedimientos (1.c)
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Kinesiología y fisioterapia
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Consulta, Exs, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.j)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)(1.k)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Clínica Dávila
www.cruzblanca.cl
Traslados (1.i)
90
Clinica Indisa
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Cobertura Internacional (1.l)
Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
Drogas Biológicas (2.f)
(**) Staff Clínica Indisa
Atención integral de enfermería (2.h)
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Consulta Oftalmológica
PRESTADORES DERIVADOS
Sin Tope
Integramedica
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
Box ambulatorio (1.d)(2.a)
Quimioterapia (2.d)
70% Sin Tope
Clínica Indisa
Sin Tope
70
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.2.1)
NOMBRE : INDISA ESPECIAL 5500
INDIVIDUAL
Drogas Biológicas (2.f)
80
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
% Tope Copago Fijo %
6.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
3.00 UF
6.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
1.20 VA
0.80 VA
4,00 UF 1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA
Atención Inmediata Recién Nacido 1.20 VA
1.36 VA
0.40 UF
0.40 UF
28.00 UF
20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
1.65 VA
2.52 VA
1.00 UF
0.83 UF
1.00 UF
0.70 VA
0.70 VA
1.10 VA
4,00 UF 0.70 VA 4.00 UF
2.00 VA
1.00 VA
0.91 VA
0.80 VA
70 4,00 UF 2.00 VA 4.00 UF
0.30 UF 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA 3.30 UF
5.00 UF 20.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.65 VA
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día cama Maternidad 1.50 UF
Pabellón 0.50 VA
Medicamentos hospitalarios 7.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos 5.00 UF
Honorarios Médicos 0.34 VA
1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.00 UF 5.00 UF
2.00 VA 5.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
1.00 VA
1.36 VA
2.00 VA
5.00 UF 20.00 UF
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 1.00 UF
2.00 VA
4.50 VA 1.80 UF
2.50 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Cobertura Libre Elección
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)(1.k)
Sin Tope
Cobertura Libre Elección Sin Tope
50 UF
Sin Tope
70 % Sin tope
Clinica Indisa e
Integramedica
(1.a.1)
Sin Tope
Sin Tope
40
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2.1)
Atención integral de nutricionista (2.h)
Sin Tope
Radioterapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PET -CT
Sin Tope
70
Consulta Urgencia (**) (1g)
Integramedica
Exámenes de Laboratorio
Óptica (1.h)
25
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Habitación Individual
Exámenes de Histopatología
Psiquiatría Ambulatoria
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 2INDE55815
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los
siguientes planes de salud:
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Sin Tope
90 % Sin Tope
Clínica Indisa
70Cobertura Libre Elección
Visita Interconsultor (**) (1.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
BonificaciónPRESTACIONES Tope max. Año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
1a) OFERTA PREFERENTE
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2.b) Tope
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
90
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita Médico Tratante (**)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Quimioterapia (2.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Kinesiología y fisioterapia
Procedimientos (1.c)
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Kinesiología y fisioterapia
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Consulta, Exs, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.j)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)(1.k)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Clínica Dávila
www.cruzblanca.cl
Traslados (1.i)
90
Clinica Indisa
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Cobertura Internacional (1.l)
Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
Drogas Biológicas (2.f)
(**) Staff Clínica Indisa
Atención integral de enfermería (2.h)
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Consulta Oftalmológica
PRESTADORES DERIVADOS
Sin Tope
Integramedica
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
Box ambulatorio (1.d)(2.a)
Quimioterapia (2.d)
70% Sin Tope
Clínica Indisa
Sin Tope
70
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.2.1)
NOMBRE : INDISA ESPECIAL 5500
INDIVIDUAL
Drogas Biológicas (2.f)
80
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
55 a menos de 60
1.k) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
Contratante
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo
del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Edad años
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
$
10 a menos de 15
Cargas
1.a.3) Oferta preferente Hospitalaria:
Identificación Única del Arancel (5.a)
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.a.3.4) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica INDISA.
1.a.3.3) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Indisa o Clínica Dávila, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la
Libre Elección.
65 a menos de 70
75 a menos de 80
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
40 a menos de 45
1.a.2.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Huella Dactilar
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
Contratante
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INDISA el prestador INTEGRAMEDICA. En caso de insuficiencia de INDISA INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
60 a menos de 65
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.a.3.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente
con el prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :2INDE55815
80 y más
2 a menos de 5
1.a.3.2) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de
INDISA o Integramedica, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección. Son prestadores Staff del Plan Preferente INDISA todos los
profesionales médicos que trabajan en el prestador y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
70 a menos de 75
5 a menos de 10
45 a menos de 50
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
50 a menos de 55
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de
aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el
momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
(**) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa Integramedica en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear
magnética.
Clínica Indisa
TABLA DE FACTORES Nº 537
UF
20 a menos de 25
30 a menos de 35
Modalidad del Arancel
15 a menos de 20
0 a menos de 2
5000
35 a menos de 40
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
55 a menos de 60
1.k) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
Contratante
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo
del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Edad años
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
$
10 a menos de 15
Cargas
1.a.3) Oferta preferente Hospitalaria:
Identificación Única del Arancel (5.a)
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.a.3.4) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica INDISA.
1.a.3.3) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Indisa o Clínica Dávila, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la
Libre Elección.
65 a menos de 70
75 a menos de 80
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
40 a menos de 45
1.a.2.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Huella Dactilar
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
Contratante
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INDISA el prestador INTEGRAMEDICA. En caso de insuficiencia de INDISA INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
60 a menos de 65
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.a.3.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente
con el prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :2INDE55815
80 y más
2 a menos de 5
1.a.3.2) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de
INDISA o Integramedica, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección. Son prestadores Staff del Plan Preferente INDISA todos los
profesionales médicos que trabajan en el prestador y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
70 a menos de 75
5 a menos de 10
45 a menos de 50
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
50 a menos de 55
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de
aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el
momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
(**) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa Integramedica en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear
magnética.
Clínica Indisa
TABLA DE FACTORES Nº 537
UF
20 a menos de 25
30 a menos de 35
Modalidad del Arancel
15 a menos de 20
0 a menos de 2
5000
35 a menos de 40
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31