2ON50E0118
NUESTRO ORIGEN NORTE ESPECIAL 5000 18
Puntuación del plan 5,1
Plan no comercializable
NOMBRE :
% %
7.50 UF
12.00 UF
12.00 UF
3.75 UF
5.00 VA
3.50 VA
2.20 VA
Exámenes de Histopatología 2.42 VA
2.20 VA
2.00 VA
40.00 UF
30.00 UF
2.35 VA 26.46 UF 2.35 VA 26.46 UF
2.85 VA 2.85 VA
1.47 VA 1.47 VA
4.27 VA 3.20 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
2.66 VA
2.82 VA
10.00 UF 40.00 UF
10.00 UF 40.00 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
2.20 VA 2.20 VA
1.47 VA 1.47 VA
4.27 VA 3.20 VA
2.00 VA 2.00 VA
1.37 VA 26.46 UF 1.37 VA 26.46 UF
0.40 UF 10.50 UF 0.40 UF 10.50 UF
2.11 VA 10.50 UF 2.11 VA 10.50 UF
2.11 VA 10.50 UF 2.11 VA 10.50 UF
1.64 VA 8.64 UF 1.64 VA 8.64 UF
1.47 VA 1.47 VA
1.47 VA
1.47 VA 4.85 UF
10.00 UF 6.21 UF
2.66 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.88 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 10.00 UF 10.00 UF
1.88 VA 15.00 UF
1.88 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
10.00 UF
5.25 UF 5.25 UF
2.82 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
2ON50E0118 NUESTRO ORIGEN NORTE ESPECIAL 5000 18
PET -CT
Sólo Cobertura Libre Elección 100
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo).
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Sin Tope
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.1.1) y 1.a.1.2) Integramedica Región Metropolitana
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(1.a.2.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice
la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Día Cama Clínica de Recuperación
www.cruzblanca.cl
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Quimioterapia (2.d)
Atención integral de enfermería (2.h)
Prótesis y Órtesis
Atención integral de nutricionista (2.h)
Sin Tope
Procedimientos (1.c)
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Día cama Cuidados Intermedios
Consulta Oftalmológica
Visita por Médico Tratante
90
100
80
PRESTADORES DERIVADOS
Traslados (1.i)
Óptica (1.h)
80
80
Cobertura Internacional (1.l)
40
80
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Día Cama Observación-Recuperación
INDIVIDUAL FUN Nº :
Bonificación
Tope
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
70
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Radioterapia
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Psiquiatría Ambulatoria
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Procedimientos (1.c)
Consulta Psiquiatría
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Sin Tope
Consulta de Urgencia (1.g)
Exámenes de Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Médica
Fonoaudiología
1.a.2.1 ) Red Norte 10.
Sin Tope
CM Baquedano, CM Norte e
Integramedica La Serena
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Traslados médicos (1.i)
Radioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
100
85
Medicamentos (2.g)
Solo Cobertura Libre Elección
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE RED NORTE 10
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
Drogas Biológicas (2.f)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Día Cama
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
% %
7.50 UF
12.00 UF
12.00 UF
3.75 UF
5.00 VA
3.50 VA
2.20 VA
Exámenes de Histopatología 2.42 VA
2.20 VA
2.00 VA
40.00 UF
30.00 UF
2.35 VA 26.46 UF 2.35 VA 26.46 UF
2.85 VA 2.85 VA
1.47 VA 1.47 VA
4.27 VA 3.20 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
2.66 VA
2.82 VA
10.00 UF 40.00 UF
10.00 UF 40.00 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
2.20 VA 2.20 VA
1.47 VA 1.47 VA
4.27 VA 3.20 VA
2.00 VA 2.00 VA
1.37 VA 26.46 UF 1.37 VA 26.46 UF
0.40 UF 10.50 UF 0.40 UF 10.50 UF
2.11 VA 10.50 UF 2.11 VA 10.50 UF
2.11 VA 10.50 UF 2.11 VA 10.50 UF
1.64 VA 8.64 UF 1.64 VA 8.64 UF
1.47 VA 1.47 VA
1.47 VA
1.47 VA 4.85 UF
10.00 UF 6.21 UF
2.66 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.88 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 10.00 UF 10.00 UF
1.88 VA 15.00 UF
1.88 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
10.00 UF
5.25 UF 5.25 UF
2.82 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
2ON50E0118 NUESTRO ORIGEN NORTE ESPECIAL 5000 18
PET -CT
Sólo Cobertura Libre Elección 100
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo).
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Sin Tope
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.1.1) y 1.a.1.2) Integramedica Región Metropolitana
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(1.a.2.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice
la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Día Cama Clínica de Recuperación
www.cruzblanca.cl
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Quimioterapia (2.d)
Atención integral de enfermería (2.h)
Prótesis y Órtesis
Atención integral de nutricionista (2.h)
Sin Tope
Procedimientos (1.c)
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Día cama Cuidados Intermedios
Consulta Oftalmológica
Visita por Médico Tratante
90
100
80
PRESTADORES DERIVADOS
Traslados (1.i)
Óptica (1.h)
80
80
Cobertura Internacional (1.l)
40
80
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Día Cama Observación-Recuperación
INDIVIDUAL FUN Nº :
Bonificación
Tope
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
70
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Radioterapia
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Psiquiatría Ambulatoria
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Procedimientos (1.c)
Consulta Psiquiatría
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Sin Tope
Consulta de Urgencia (1.g)
Exámenes de Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Médica
Fonoaudiología
1.a.2.1 ) Red Norte 10.
Sin Tope
CM Baquedano, CM Norte e
Integramedica La Serena
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Traslados médicos (1.i)
Radioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
100
85
Medicamentos (2.g)
Solo Cobertura Libre Elección
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE RED NORTE 10
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
Drogas Biológicas (2.f)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Día Cama
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
$
TABLA DE FACTORES Nº 538
Isapre CruzBlanca - 31
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
Identificación Única del Arancel
(5.a)
4000
NOMBRE: NUESTRO ORIGEN NORTE ESPECIAL 5000 18
Edad años
CODIGO DE PLAN: 2ON50E0118
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por
Beneficiario 2.b) UF
Contratante Cargas
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
$
TABLA DE FACTORES Nº 538
Isapre CruzBlanca - 31
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
Identificación Única del Arancel
(5.a)
4000
NOMBRE: NUESTRO ORIGEN NORTE ESPECIAL 5000 18
Edad años
CODIGO DE PLAN: 2ON50E0118
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por
Beneficiario 2.b) UF
Contratante Cargas
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al
mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en
el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
RED NORTE 10: Clínica Arica, Clínica San José, Clínica Tarapaca, La Portada, Clínica El Loa, Clínica Atacama, Clínica Elqui, Clínica Iquique, Clínica
Antofagasta, Hospital Militar del Norte. (Para Clínicas de Red Norte no considera la necesidad de Staff del Prestador)
1.a.1.2) Prestador Derivado Ambulatorio: Integramédica Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, Florida (Vicuña Mackenna), Florida (Plaza Vespucio), Las Condes, Maipú, Manquehue, Norte (Mall Plaza
Norte), Oeste (Mall Plaza Oeste), Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba (Mall Plaza Tobalaba), Sur (Mall Plaza Sur), Santa Lucía (San Bernardo). e Integramedica La Serena.
1.a.1.1) Es prestador derivado el centro médico Integramedica Región Metropolinata y La Serena, para la atención ambulatoria del Plan Preferente NUESTRO ORIGEN NORTE ESPECIAL 5000 18, .
En caso de insuficiencia de RED NORTE 10, Centro Médico Baquedano, Norte e Integramedica La Serena, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan del prestador que se indica, de lo
contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.2.1) Oferta Preferente Hospitalaria: RED NORTE 10
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el prestador. No se cubre
Suite o Departamento.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografía; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO =
Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón, CM= Centro Médico.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la
Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII y VIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que
por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes
efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25%
de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
RED NORTE 10 y Centro Médico Baquedano, Norte e Integramedica La Serena
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2ON50E0118
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación porcentual acumulada
que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos,
etc.).
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.a.2.2) Para el prestador derivado en la Región Metropolitana, el beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de
procedimientos o quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
Oferta preferente Ambulatoria:
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al
mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en
el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
RED NORTE 10: Clínica Arica, Clínica San José, Clínica Tarapaca, La Portada, Clínica El Loa, Clínica Atacama, Clínica Elqui, Clínica Iquique, Clínica
Antofagasta, Hospital Militar del Norte. (Para Clínicas de Red Norte no considera la necesidad de Staff del Prestador)
1.a.1.2) Prestador Derivado Ambulatorio: Integramédica Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, Florida (Vicuña Mackenna), Florida (Plaza Vespucio), Las Condes, Maipú, Manquehue, Norte (Mall Plaza
Norte), Oeste (Mall Plaza Oeste), Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba (Mall Plaza Tobalaba), Sur (Mall Plaza Sur), Santa Lucía (San Bernardo). e Integramedica La Serena.
1.a.1.1) Es prestador derivado el centro médico Integramedica Región Metropolinata y La Serena, para la atención ambulatoria del Plan Preferente NUESTRO ORIGEN NORTE ESPECIAL 5000 18, .
En caso de insuficiencia de RED NORTE 10, Centro Médico Baquedano, Norte e Integramedica La Serena, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan del prestador que se indica, de lo
contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.2.1) Oferta Preferente Hospitalaria: RED NORTE 10
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el prestador. No se cubre
Suite o Departamento.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografía; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO =
Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón, CM= Centro Médico.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la
Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII y VIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que
por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes
efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25%
de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
RED NORTE 10 y Centro Médico Baquedano, Norte e Integramedica La Serena
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2ON50E0118
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación porcentual acumulada
que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos,
etc.).
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.a.2.2) Para el prestador derivado en la Región Metropolitana, el beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de
procedimientos o quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
Oferta preferente Ambulatoria:
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)