2PP5800509
PAMPA 5800
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
Grupal FUN N°
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
1.01 UF 1.01 UF 1.01 UF
4.29 VA 4.29 VA 4.29 VA
1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA
1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 4.95 UF
8.51 UF 8.51 UF 9.35 UF
16.82 UF 16.82 UF 18.48 UF
4.26 UF 4.26 VA 4.68 UF
8.51 VA 8.51 VA 9.35 VA
5.66 VA 5.66 VA 8.47 VA
2.24 VA 2.24 VA 2.46 VA
2.29 VA 2.29 VA 2.52 VA
2.29 VA 2.29 VA 2.52 VA
60.00 UF 60.00 UF 66.00 UF
18.50 UF 18.50 UF 20.35 UF
2.13 UF 2.13 UF 2.13 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 15.00 UF 15.00 UF 16.50 UF
8.52 VA 8.52 VA 8.52 VA 21.25 UF
8.51 VA 8.51 VA 8.51 VA 21.28 UF
1.01 UF 1.01 UF 1.01 UF
1.15 UF 1.15 UF 1.15 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 4.29 VA 4.29 VA 4.29 VA
Día Cama (j) 8.51 VA 8.51 VA 8.51 VA
Derecho de Pabellón (j) 5.66 VA 5.66 VA 5.66 VA
Procedimientos (d) 1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA
Laboratorio 1.68 VA 1.68 VA 1.68 VA
Rayos - TAC - ECO 1.72 VA 1.72 VA 1.72 VA
1.68 VA 1.68 VA 1.68 VA
1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 4.95 UF
1.65 UF 1.65 UF 1.65 UF
1.01 UF 1.01 UF 1.01 UF
5.05 VA 5.05 VA 5.05 VA
5.05 VA 5.05 VA 5.05 VA 5.05 UF
1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 3.96 UF
1.88 VA 1.88 VA 1.88 VA 0.75 UF
2.32 VA 2.32 VA 2.32 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.32 VA
15.00 UF 15.00 UF 15.00 UF 45.00 UF
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
21.25 UF
TIPO DE PLAN :
Año/Benef/UF
100
80
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Exámenes
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN :
Rayos - TAC - ECO
Prestadores
Red Pampa
Psiquiatría Ambulatoria
70
90
Laboratorio 100
Resonancia Nuclear Magnetica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Urgencia y Oftalmológica (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia
80
Día Cama Psiquiatría (e)
Óptica (h)
Traslados (i)
Fonoaudiologia
a) RED PAMPA
NACIONAL I a IV y XV REGION
10 días Intervenciones quirúrgicas
Solo Cobertura Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES
5.05
80
UF
(l)
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
PAMPA 58002PP5800509
Individual
NOMBRE :
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
UF - Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos
(Habitación Doble ó
Individual)
Día Cama Otros
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
80
Prótesis y Ortesis
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
80
b) LIBRE ELECCION ZONA NORTE
Tope
Tope Bonificación Tope Bonificación
I a IV y XV REGION
LIBRE ELECCIÓN
Resonancia Nuclear Magnetica
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
1.01 UF 1.01 UF 1.01 UF
4.29 VA 4.29 VA 4.29 VA
1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA
1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 4.95 UF
8.51 UF 8.51 UF 9.35 UF
16.82 UF 16.82 UF 18.48 UF
4.26 UF 4.26 VA 4.68 UF
8.51 VA 8.51 VA 9.35 VA
5.66 VA 5.66 VA 8.47 VA
2.24 VA 2.24 VA 2.46 VA
2.29 VA 2.29 VA 2.52 VA
2.29 VA 2.29 VA 2.52 VA
60.00 UF 60.00 UF 66.00 UF
18.50 UF 18.50 UF 20.35 UF
2.13 UF 2.13 UF 2.13 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 15.00 UF 15.00 UF 16.50 UF
8.52 VA 8.52 VA 8.52 VA 21.25 UF
8.51 VA 8.51 VA 8.51 VA 21.28 UF
1.01 UF 1.01 UF 1.01 UF
1.15 UF 1.15 UF 1.15 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 4.29 VA 4.29 VA 4.29 VA
Día Cama (j) 8.51 VA 8.51 VA 8.51 VA
Derecho de Pabellón (j) 5.66 VA 5.66 VA 5.66 VA
Procedimientos (d) 1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA
Laboratorio 1.68 VA 1.68 VA 1.68 VA
Rayos - TAC - ECO 1.72 VA 1.72 VA 1.72 VA
1.68 VA 1.68 VA 1.68 VA
1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 4.95 UF
1.65 UF 1.65 UF 1.65 UF
1.01 UF 1.01 UF 1.01 UF
5.05 VA 5.05 VA 5.05 VA
5.05 VA 5.05 VA 5.05 VA 5.05 UF
1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 3.96 UF
1.88 VA 1.88 VA 1.88 VA 0.75 UF
2.32 VA 2.32 VA 2.32 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.32 VA
15.00 UF 15.00 UF 15.00 UF 45.00 UF
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
21.25 UF
TIPO DE PLAN :
Año/Benef/UF
100
80
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Exámenes
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN :
Rayos - TAC - ECO
Prestadores
Red Pampa
Psiquiatría Ambulatoria
70
90
Laboratorio 100
Resonancia Nuclear Magnetica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Urgencia y Oftalmológica (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia
80
Día Cama Psiquiatría (e)
Óptica (h)
Traslados (i)
Fonoaudiologia
a) RED PAMPA
NACIONAL I a IV y XV REGION
10 días Intervenciones quirúrgicas
Solo Cobertura Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES
5.05
80
UF
(l)
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
PAMPA 58002PP5800509
Individual
NOMBRE :
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
UF - Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos
(Habitación Doble ó
Individual)
Día Cama Otros
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
80
Prótesis y Ortesis
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
80
b) LIBRE ELECCION ZONA NORTE
Tope
Tope Bonificación Tope Bonificación
I a IV y XV REGION
LIBRE ELECCIÓN
Resonancia Nuclear Magnetica
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Isapre Cruz Blanca -20
Nombre ArancelTope General por Beneficiario l)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
NOMBRE :2PP5800509
NOTAS EXPLICATIVAS
CODIGO DE PLAN :
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
UF 4000
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Prestadores Red Pampa :
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las I a IV
y XV REGION.
Clínica Arica, Clínica San José de Arica, Clínica Iquique, Clínica Tarapacá, Clínica La Portada, Clínica
Antofagasta, Hospital Militar Antofagasta, Clínica Médica Copiapó, Hospital Copiapó, Clínica Elqui.
Clínica San José de Arica, Clínica Arica, Clínica Iquique, Clínica Tarapacá, Clínica Antofagasta, Hospital
Militar Antofagasta, Clínica La Portada, Clínica Médica Copiapó, Hospital Copiapó, Clínica el Loa ,
Clínica Elqui.
Pieza Doble:
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en
modalidad Libre Elección Nacional o Zonal según Corresponda.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Unidad
j) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes
de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.
Se excluye reembolso.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,
a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicación médica justificada.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Individual:
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
PAMPA 5800
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Isapre Cruz Blanca -20
Nombre ArancelTope General por Beneficiario l)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
NOMBRE :2PP5800509
NOTAS EXPLICATIVAS
CODIGO DE PLAN :
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
UF 4000
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Prestadores Red Pampa :
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las I a IV
y XV REGION.
Clínica Arica, Clínica San José de Arica, Clínica Iquique, Clínica Tarapacá, Clínica La Portada, Clínica
Antofagasta, Hospital Militar Antofagasta, Clínica Médica Copiapó, Hospital Copiapó, Clínica Elqui.
Clínica San José de Arica, Clínica Arica, Clínica Iquique, Clínica Tarapacá, Clínica Antofagasta, Hospital
Militar Antofagasta, Clínica La Portada, Clínica Médica Copiapó, Hospital Copiapó, Clínica el Loa ,
Clínica Elqui.
Pieza Doble:
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en
modalidad Libre Elección Nacional o Zonal según Corresponda.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Unidad
j) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes
de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.
Se excluye reembolso.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,
a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicación médica justificada.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Individual:
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
PAMPA 5800
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF