2SM6400120
SANTA MARIA 6400
Puntuación del plan 3,6
Plan no comercializable
NOMBRE :
GRUPAL
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.60 UF
3.20 VA
2.20 VA
9.00 UF
17.00 UF
3.60 UF
3.60 UF
8.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
0.80 VA
90.00 UF
45.00 UF 70.00 UF 70.00 UF
2.20 VA 3.30 VA 5.50 UF 3.30 VA
9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 22.50 UF
90 2.40 VA 18.00 UF
0.95 UF 38.00 UF
0.50 UF
0.63 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.20 VA
Box ambulatorio (i) 3.80 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.80 VA
Procedimientos (c) 2.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 0.80 VA
2.20 VA 5.50 UF
0.60 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.45 VA
3.50 VA
3.83 UF 10.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (g)
80
(*) Staff C.S.M
Clínica Santa María
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (j)
Tiempos de Espera:
Sin Tope
Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
OTROS (Restricciones)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Médica
Exámenes
7 días 15 días
70
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiología
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Consulta Psiquiatría
Kinesiterapia
30 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Día Cama Especialidades
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Consulta Médica (*)
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Atenciones de Urgencia
Traslados (h)
Año/Benef/UF
(k)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
(*) Staff C.S.M
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
NACIONAL
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
Materiales Clínicos e Insumos
Medicamentos en hospitalización
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
UF - Veces Arancel
90
Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
FUN Nº
a) Cobertura Preferente
Tope Bonificación
Clínica Santa María
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
SANTA MARIA 6400CODIGO DE PLAN : 2SM6400120
70
Kinesiterapia
UF - Veces Arancel
Día Cama Otros
UTI-UCI Clínica Santa
María
Prestador Derivado
Clínica Dávila
Clínica Dávila
Sin Tope
Sin Tope
18.00 UF
GRUPAL
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.60 UF
3.20 VA
2.20 VA
9.00 UF
17.00 UF
3.60 UF
3.60 UF
8.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
0.80 VA
90.00 UF
45.00 UF 70.00 UF 70.00 UF
2.20 VA 3.30 VA 5.50 UF 3.30 VA
9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 22.50 UF
90 2.40 VA 18.00 UF
0.95 UF 38.00 UF
0.50 UF
0.63 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.20 VA
Box ambulatorio (i) 3.80 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.80 VA
Procedimientos (c) 2.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 0.80 VA
2.20 VA 5.50 UF
0.60 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.45 VA
3.50 VA
3.83 UF 10.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (g)
80
(*) Staff C.S.M
Clínica Santa María
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (j)
Tiempos de Espera:
Sin Tope
Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
OTROS (Restricciones)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Médica
Exámenes
7 días 15 días
70
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiología
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Consulta Psiquiatría
Kinesiterapia
30 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Día Cama Especialidades
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Consulta Médica (*)
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Atenciones de Urgencia
Traslados (h)
Año/Benef/UF
(k)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
(*) Staff C.S.M
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
NACIONAL
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
Materiales Clínicos e Insumos
Medicamentos en hospitalización
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
UF - Veces Arancel
90
Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
FUN Nº
a) Cobertura Preferente
Tope Bonificación
Clínica Santa María
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
SANTA MARIA 6400CODIGO DE PLAN : 2SM6400120
70
Kinesiterapia
UF - Veces Arancel
Día Cama Otros
UTI-UCI Clínica Santa
María
Prestador Derivado
Clínica Dávila
Clínica Dávila
Sin Tope
Sin Tope
18.00 UF
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la
UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado,
con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
SANTA MARIA 6400
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de
su incorporación.
UF
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar
la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Tope General por
Beneficiario k)
Cargas
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
Edad (Años) Contratante
CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE :2SM6400120
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la
UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado,
con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
SANTA MARIA 6400
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de
su incorporación.
UF
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar
la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Tope General por
Beneficiario k)
Cargas
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
Edad (Años) Contratante
CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE :2SM6400120
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.