2SMN600219
SMART NORTE 6000 219
Puntuación del plan 4,7
Plan no comercializable
Nombre: SMART NORTE 6000 FUN N°:
Código: 2SMN600219 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100
7.00 UF
Sin Tope
100
6.00 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 10.50 UF 9.00 UF
Día Cama Cuidados intermedios 10.50 UF 9.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 3.50 UF 3.00 UF
Día Cama Observación-Recuperación 3.50 UF 3.00 UF
Derecho de Pabellón 3.50 VA 2.50 VA
Exámenes de laboratorio 1.80 VA 1.80 VA
Exámenes de Histopatología 1.95 VA 1.95 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.00 VA 1.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.70 VA 1.50 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.95 VA 7.40 UF 2.95 VA 7.40 UF
Visita por médico tratante (**) (1.b) 3.50 VA
Sin Tope
3.50 VA
Sin Tope
Visita por médico interconsultor (**) (1.b) 3.50 VA 3.50 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (**) 3.50 VA 3.00 VA
Procedimientos (**)(1.c) 3.50 VA 3.50 VA
Medicamentos (2.g) 42.00 UF 35.00 UF
Materiales e insumos clínicos (2.g) 27.30 UF 22.75 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
80
2.20 UF
80
2.20 UF
Traslados Médicos (1.i) 2.22 VA 2.22 VA
Drogas Biológicas (2.f) 10.00 UF 15.00 UF 10.00 UF 15.00 UF
Quimioterapia (2.d) 10.00 UF 15.00 UF 10.00 UF 15.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica
80
Sin Tope
Sin Tope
80
0.80 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 1.00 UF 0.85 UF
Exámenes de laboratorio Sin Tope 1.85 VA
Exámenes de histopatología Sin Tope 2.05 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Sin Tope 1.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.70 VA 1.50 VA
Pabellón ambulatorio (1.d) 3.30 VA 2.35 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 3.30 VA 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 3.50 VA 3.50 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.50 VA 8.80 UF 3.50 VA 8.80 UF
Fonoaudiología 4.00 VA 5.00 UF 4.00 VA 5.00 UF
Consulta psiquiatría
70
1.00 VA 2.50 UF
70
1.00 VA 2.50 UF
Psiquiatría ambulatoria 1.00 VA 5.00 UF 1.00 VA 5.00 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 1.10 VA 1.10 UF 1.10 VA 1.10 UF
Quimioterapia (2.d) 10.00 UF 15.00 UF 10.00 UF 15.00 UF
Radioterapia 2.00 VA
Sin Tope
2.00 VA
Sin TopePrótesis y órtesis 2.30 UF 2.30 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 80 3.50 VA 80 3.50 VA
Atención integral de nutricionista 3.50 VA 11.60 UF 3.50 VA 11.60 UF
Prestaciones dentales (PAD) (1.e)
Sólo Cobertura Libre Elección 40 1.00 VA
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección 70
0.75 UF 2.90 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.00 UF 11.25 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.00 VA 3.75 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 2.10 UF 7.88 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
70 1.00 UF 1.00 UF
Traslados médicos (1.i) 2.20 VA
Box ambulatorio (2.a) (1.d) 80 4.55 UF Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j) 4.20 UF
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre
elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Consulta de Urgencia 80 1.00 UF Sin Tope 80 0.85 UF Sin Tope
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1)(1.a.2.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Red Ambulatoria Preferente
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Red Hospitalaria Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Código: 2SMN600219 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100
7.00 UF
Sin Tope
100
6.00 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 10.50 UF 9.00 UF
Día Cama Cuidados intermedios 10.50 UF 9.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 3.50 UF 3.00 UF
Día Cama Observación-Recuperación 3.50 UF 3.00 UF
Derecho de Pabellón 3.50 VA 2.50 VA
Exámenes de laboratorio 1.80 VA 1.80 VA
Exámenes de Histopatología 1.95 VA 1.95 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.00 VA 1.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.70 VA 1.50 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.95 VA 7.40 UF 2.95 VA 7.40 UF
Visita por médico tratante (**) (1.b) 3.50 VA
Sin Tope
3.50 VA
Sin Tope
Visita por médico interconsultor (**) (1.b) 3.50 VA 3.50 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (**) 3.50 VA 3.00 VA
Procedimientos (**)(1.c) 3.50 VA 3.50 VA
Medicamentos (2.g) 42.00 UF 35.00 UF
Materiales e insumos clínicos (2.g) 27.30 UF 22.75 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
80
2.20 UF
80
2.20 UF
Traslados Médicos (1.i) 2.22 VA 2.22 VA
Drogas Biológicas (2.f) 10.00 UF 15.00 UF 10.00 UF 15.00 UF
Quimioterapia (2.d) 10.00 UF 15.00 UF 10.00 UF 15.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica
80
Sin Tope
Sin Tope
80
0.80 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 1.00 UF 0.85 UF
Exámenes de laboratorio Sin Tope 1.85 VA
Exámenes de histopatología Sin Tope 2.05 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Sin Tope 1.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.70 VA 1.50 VA
Pabellón ambulatorio (1.d) 3.30 VA 2.35 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 3.30 VA 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 3.50 VA 3.50 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.50 VA 8.80 UF 3.50 VA 8.80 UF
Fonoaudiología 4.00 VA 5.00 UF 4.00 VA 5.00 UF
Consulta psiquiatría
70
1.00 VA 2.50 UF
70
1.00 VA 2.50 UF
Psiquiatría ambulatoria 1.00 VA 5.00 UF 1.00 VA 5.00 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 1.10 VA 1.10 UF 1.10 VA 1.10 UF
Quimioterapia (2.d) 10.00 UF 15.00 UF 10.00 UF 15.00 UF
Radioterapia 2.00 VA
Sin Tope
2.00 VA
Sin TopePrótesis y órtesis 2.30 UF 2.30 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 80 3.50 VA 80 3.50 VA
Atención integral de nutricionista 3.50 VA 11.60 UF 3.50 VA 11.60 UF
Prestaciones dentales (PAD) (1.e)
Sólo Cobertura Libre Elección 40 1.00 VA
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección 70
0.75 UF 2.90 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.00 UF 11.25 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.00 VA 3.75 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 2.10 UF 7.88 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
70 1.00 UF 1.00 UF
Traslados médicos (1.i) 2.20 VA
Box ambulatorio (2.a) (1.d) 80 4.55 UF Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j) 4.20 UF
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre
elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Consulta de Urgencia 80 1.00 UF Sin Tope 80 0.85 UF Sin Tope
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1)(1.a.2.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Red Ambulatoria Preferente
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Red Hospitalaria Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: SMART NORTE 6000
Código: 2SMN600219
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 4000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: SMART NORTE 6000
Código: 2SMN600219
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 4000
(2.b)
Nombre: SMART NORTE 6000
Código: 2SMN600219
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
Se excluye reembolso.
1.a.1) Red Preferente Ambulatoria: Cl. Bupa Sn. José de Arica, Cl. Tarapacá, Cl. Iquique, Cl. El Loa de Calama, Cl. Bupa
Antofagasta, Cl. La Portada, Cl. Atacama de Copiapó, Cl. Elqui La Serena, Hosp. Militar de Antofagasta, Cl. Bupa Santiago,
Integramédica.
1.a.1.1) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan en cualquier prestador no utilizado en la oferta preferente ambulatoria. En caso
de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario
si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos
quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este
ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.2) Red preferente Hospitalaria: Cl. Bupa Sn. José de Arica, Cl. Tarapacá, Cl. Iquique, Cl. El Loa de Calama, Cl. Bupa
Antofagasta, Cl. La Portada, Cl. Atacama de Copiapó, Cl. Elqui La Serena, Hosp. Militar de Antofagasta, Cl. Bupa Santiago.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalarias del cualquier prestador no utilizado en la oferta preferente
hospitalaria. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de
salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de
cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que
no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional,
los montos bonificados que CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días,
que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales
del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
Código: 2SMN600219
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
Se excluye reembolso.
1.a.1) Red Preferente Ambulatoria: Cl. Bupa Sn. José de Arica, Cl. Tarapacá, Cl. Iquique, Cl. El Loa de Calama, Cl. Bupa
Antofagasta, Cl. La Portada, Cl. Atacama de Copiapó, Cl. Elqui La Serena, Hosp. Militar de Antofagasta, Cl. Bupa Santiago,
Integramédica.
1.a.1.1) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan en cualquier prestador no utilizado en la oferta preferente ambulatoria. En caso
de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario
si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos
quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este
ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.2) Red preferente Hospitalaria: Cl. Bupa Sn. José de Arica, Cl. Tarapacá, Cl. Iquique, Cl. El Loa de Calama, Cl. Bupa
Antofagasta, Cl. La Portada, Cl. Atacama de Copiapó, Cl. Elqui La Serena, Hosp. Militar de Antofagasta, Cl. Bupa Santiago.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalarias del cualquier prestador no utilizado en la oferta preferente
hospitalaria. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de
salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de
cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que
no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional,
los montos bonificados que CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días,
que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales
del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: SMART NORTE 6000
Código: 2SMN600219
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo
ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al
by pass gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía
Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de
patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro
adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de
45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que
requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo
de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de
Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: SMART NORTE 6000
Código: 2SMN600219
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo
ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al
by pass gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía
Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de
patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro
adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de
45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que
requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo
de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de
Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.