INDIVIDUALGRUPAL % DE BONIF. VALOR REAL 5.85V.A. 5.85V.A. 5.85V.A. 4.50V.A. 2.88V.A. 1.98V.A. 2.18V.A. 1.98V.A. 2.88V.A.7.20UF 1.67V.A. Medicamentos en hospitalización (m)17.21UF x Evento 5.74UF x Evento 1.08UF 4.14V.A. 2.17V.A. 5.74V.A. 38.25UF 0.56UF 0.70UF 4.55V.A. 3.22V.A. 3.50V.A. 2.24V.A. 3.99V.A.6.74UF 2.24V.A.5.60UF 1.54V.A. 1.69V.A. 1.54V.A.90% Sin Tope 1.30V.A. Radioterapia2.24V.A. 2.17V.A. 38.25UF 2.24V.A. 5.85V.A.11.81UF 3.15V.A. 4.30UF 5.85V.A.21.94UF 0.49UF2.45UF 0.49UF2.45UF 1.89V.A.0.76UF 1.75UF Fono CruzBlanca 600 818 0000 90% Sin Tope Histopatología Psiquiatría Ambulatoria Día Cama Clínica de Recuperación Óptica( h ) Tope Bonificación Quimioterapia Tope Mensual Honorarios Médicos Ambulatorios(i) Día cama cuidados intermedios Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) Consulta Médica 70 Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor( c ) Materiales Clínicos e Insumos (m) Procedimientos( b ) Honorarios Médicos Quirúrgicos Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Derecho de Pabellón Laboratorio Sin Tope Psicología Ambulatoria Box ambulatorio(1i - 2a) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Kinesiterapia Laboratorio a.-) MÁX. BONIF(j)AMPLIACIÓN DE COBERTURA OTRAS PRESTACIONES AÑO/BENEFIC.( UF) PRESTACIONES HOSPITALIZADAS 2UNE551211 TIPO DE PLAN UF/ Veces Arancel FUN N° ESPECIALUNIVERSAL 5500CODIGO DE PLAN: 90% Sin Tope si día cama es igual o menor a UF 5.85 90 (ORDENES DE ATENCIÓN) Día cama cuidados intensivos o coronarios Sin Tope Kinesiterapia Sin Tope Sin Tope Prótesis, ortesis y elementos de osteosintesis Red Prestadores Ambulatorios Procedimientos( b ) Histopatología Derecho de Pabellón(i) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas( d ) Día Cama Psiquiatría( d ) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Día Cama NOMBRE : Traslados(k) Sin Tope 90 Medicamentos Ambulatorios( g ) PRESTACIONES AMBULATORIAS PRESTACIONES RESTRINGIDAS 70 90 Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica( e ) Prótesis, ortesis y elementos de osteosintesis Quimioterapia Tope Mensual(1l) Atención integral de enfermería v nutricionista (n) Sin Tope Fonoaudiología UF 70 11.81 www.cruzblanca.cl 70 Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura,el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles,deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN: HombreMujerMujer 1.801.801.80 0.950.800.77 0.750.550.55 0.650.550.55 0.600.700.60 0.701.550.92 0.802.151.50 1.003.301.80 1.103.051.65 1.302.401.55 1.452.451.60 1.752.701.90 2.403.202.10 3.103.502.50 4.303.703.00 4.503.803.25 5.504.504.50 5.504.904.50 Firma IsapreFirma del Afiliado Fecha : ESPECIALUNIVERSAL 5500 2.- Definiciones 3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. m) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. n) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. a) La ampliación de cobertura a un 90% Sin Tope , en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, TAC, ECO y procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 5.85UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento). ESPECIALUNIVERSAL 5500 c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. d) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 2UNE551211 a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización. a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. k) Con indicación médica justificada. l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia. Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más 0 a menos de 21.80 Precio Base Plan de Salud Complementario en UFPrecio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 2 a menos de 50.80 Edad (Años)ContratanteCargas Hombre 15 a menos de 200.55 20 a menos de 250.68 5 a menos de 100.63 10 a menos de 150.55 40 a menos de 451.30 25 a menos de 300.68 30 a menos de 351.00 1.10 1.- Coberturas e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. 50 a menos de 551.75 55 a menos de 602.40 60 a menos de 653.10 80 y mas5.50 70 a menos de 75 a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Identificación Única del ArancelIsapre CruzBlanca - 20Modalidad ArancelUF h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.” ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN a.1)La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nombre : Tope General por Beneficiario (j)2700 UF 75 a menos de 805.50 4.50 35 a menos de 40 65 a menos de 704.30 45 a menos de 501.45