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2UNE551211

ESP. UNIVERSAL 5500

Puntuación del plan 3,4

Desde

$98.363/mes

INDIVIDUAL GRUPAL
% DE BONIF.

VALOR REAL

5.85
V.A.
5.85
V.A.
5.85
V.A.
4.50
V.A.
2.88
V.A.
1.98
V.A.
2.18
V.A.
1.98
V.A.
2.88
V.A. 7.20 UF
1.67
V.A.
Medicamentos en hospitalización (m)
17.21 UF x Evento
5.74
UF x Evento
1.08
UF
4.14
V.A.
2.17
V.A.
5.74
V.A.
38.25
UF
0.56
UF
0.70
UF
4.55
V.A.
3.22
V.A.
3.50
V.A.
2.24
V.A.
3.99
V.A. 6.74 UF
2.24
V.A. 5.60 UF
1.54
V.A.
1.69
V.A.
1.54
V.A. 90% Sin Tope
1.30
V.A.
Radioterapia
2.24 V.A.
2.17
V.A.
38.25
UF
2.24
V.A.
5.85
V.A. 11.81 UF
3.15
V.A.
4.30
UF
5.85
V.A. 21.94 UF
0.49
UF 2.45 UF
0.49
UF 2.45 UF
1.89
V.A. 0.76 UF
1.75
UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000

90% Sin Tope

Histopatología

Psiquiatría Ambulatoria

Día Cama Clínica de Recuperación

Óptica ( h )

Tope Bonificación

Quimioterapia Tope Mensual

Honorarios Médicos Ambulatorios (i)

Día cama cuidados intermedios

Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)

Consulta Médica

70

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )

Materiales Clínicos e Insumos (m)

Procedimientos ( b )

Honorarios Médicos Quirúrgicos

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Derecho de Pabellón

Laboratorio

Sin Tope

Psicología Ambulatoria

Box ambulatorio (1i - 2a)

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)

Kinesiterapia

Laboratorio

a.-)

MÁX. BONIF (j)
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
OTRAS PRESTACIONES

AÑO/BENEFIC. ( UF)

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS

2UNE551211

TIPO DE PLAN

UF/ Veces Arancel

FUN N°

ESPECIAL UNIVERSAL 5500
CODIGO DE PLAN :
90% Sin Tope si día cama es
igual o menor a UF 5.85

90

(ORDENES DE ATENCIÓN)

Día cama cuidados intensivos o coronarios

Sin Tope

Kinesiterapia

Sin Tope

Sin Tope

Prótesis, ortesis y elementos de osteosintesis

Red
Prestadores
Ambulatorios

Procedimientos ( b )

Histopatología

Derecho de Pabellón (i)

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )

Día Cama Psiquiatría ( d )

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)

ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los
ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."

Día Cama

NOMBRE :

Traslados (k)

Sin Tope

90

Medicamentos Ambulatorios ( g )

PRESTACIONES AMBULATORIAS

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

70

90

Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e )

Prótesis, ortesis y elementos de osteosintesis

Quimioterapia Tope Mensual (1l)

Atención integral de enfermería v nutricionista (n)

Sin Tope

Fonoaudiología

UF

70

11.81

www.cruzblanca.cl

70

Cobertura internacional

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.
No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :

"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"

"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de
Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la
) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:

i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
Hombre
Mujer Mujer
1.80
1.80 1.80
0.95
0.80 0.77
0.75
0.55 0.55
0.65
0.55 0.55
0.60
0.70 0.60
0.70
1.55 0.92
0.80
2.15 1.50
1.00
3.30 1.80
1.10
3.05 1.65
1.30
2.40 1.55
1.45
2.45 1.60
1.75
2.70 1.90
2.40
3.20 2.10
3.10
3.50 2.50
4.30
3.70 3.00
4.50
3.80 3.25
5.50
4.50 4.50
5.50
4.90 4.50
Firma Isapre
Firma del Afiliado
Fecha :

ESPECIAL UNIVERSAL 5500

2.- Definiciones

3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

m) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

n) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria:
para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

a) La ampliación de cobertura a un 90% Sin Tope , en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, TAC, ECO y procedimientos, sólo corresponde si se cumplen
las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a
través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del
establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 5.85 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de
hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).

ESPECIAL UNIVERSAL 5500

c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

d) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.

f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud

b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.

2UNE551211

a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.

a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.

j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El valor indicado rige para
cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

k) Con indicación médica justificada.

l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.

Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica

i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más

0 a menos de 2
1.80
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

2 a menos de 5
0.80
Edad (Años)
Contratante Cargas
Hombre

15 a menos de 20
0.55
20 a menos de 25
0.68
5 a menos de 10
0.63
10 a menos de 15
0.55
40 a menos de 45
1.30
25 a menos de 30
0.68
30 a menos de 35
1.00
1.10

1.- Coberturas

e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

50 a menos de 55
1.75
55 a menos de 60
2.40
60 a menos de 65
3.10
80 y mas
5.50
70 a menos de 75

a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.

b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.

Identificación Única del Arancel
Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel UF
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.”

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

a.1)La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones
del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que
para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.

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Nombre :

Tope General por Beneficiario ( j)
2700 UF
75 a menos de 80
5.50
4.50

35 a menos de 40

65 a menos de 70
4.30
45 a menos de 50
1.45