3A9D200309
PREFERENTE CLINICA ANTOFAGASTA
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif. Copago
Valor Real Valor Real Fijo
0.33 UF 0.45 UF
1.65 VA 2.20 VA
0.92 VA 1.23 VA
0.92 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.10 UF 6.12 UF
0.45 UF
1.00 VA
2.55 UF
1.19 VA 4.46 UF
80 0.45 UF 0.45 UF
0.38 UF 0.45 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - TAC - ECO 1.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 2.20 VA 2.20 VA
Box ambulatorio (h) 1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (h) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 0.92 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
0.92 VA 0.92 VA 1.59 UF
4.38 VA 1.75 UF
1.75 VA
1.80 VA
1.08 UF 5.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
15 días
Exámenes
Consulta Médica
(*) RED PREFERENTE
AMBULATORIA
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Óptica (f)
80Traslados (g)
1.00 UF
Consulta Psiquiatría
70
80
85 Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Derivado
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 4.46
Hospital Clínico U. de
Chile
Pieza Doble
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestador
Tope
TIPO DE PLAN :
a) Cobertura Preferente
Clínica Antofagasta
Individual Grupal
NACIONAL
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Fonoaudiologia
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Atenciones de Urgencia
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d)
90
Kinesiterapia
Clínica Antofagasta
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Consulta Médica 7 días
30 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3A9D200309 NOMBRE : Plan Preferente Clínica Antofagasta
UTI-UCI
Año/Benef/UF
UF - Veces Arancel
90
(j)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación Tope Bonificación
Laboratorio
UF
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
Medicamentos Ambulatorios (i)
Kinesiterapia
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Medicamentos en hospitalización
Rayos - TAC - ECO
Resonancia Nuclear Magnética
Materiales Clínicos e Insumos
Pieza Doble
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Valor Real Valor Real Fijo
0.33 UF 0.45 UF
1.65 VA 2.20 VA
0.92 VA 1.23 VA
0.92 VA 1.23 VA 3.06 UF
1.19 VA
2.38 UF
0.60 UF
1.19 VA
1.40 VA
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.10 UF 6.12 UF
0.45 UF
1.00 VA
2.55 UF
1.19 VA 4.46 UF
80 0.45 UF 0.45 UF
0.38 UF 0.45 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - TAC - ECO 1.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 2.20 VA 2.20 VA
Box ambulatorio (h) 1.19 VA 1.19 VA
Derecho de Pabellón (h) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 0.92 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
0.92 VA 0.92 VA 1.59 UF
4.38 VA 1.75 UF
1.75 VA
1.80 VA
1.08 UF 5.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
15 días
Exámenes
Consulta Médica
(*) RED PREFERENTE
AMBULATORIA
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Óptica (f)
80Traslados (g)
1.00 UF
Consulta Psiquiatría
70
80
85 Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Derivado
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 4.46
Hospital Clínico U. de
Chile
Pieza Doble
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestador
Tope
TIPO DE PLAN :
a) Cobertura Preferente
Clínica Antofagasta
Individual Grupal
NACIONAL
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Fonoaudiologia
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Atenciones de Urgencia
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d)
90
Kinesiterapia
Clínica Antofagasta
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Consulta Médica 7 días
30 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3A9D200309 NOMBRE : Plan Preferente Clínica Antofagasta
UTI-UCI
Año/Benef/UF
UF - Veces Arancel
90
(j)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación Tope Bonificación
Laboratorio
UF
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Especialidades
Medicamentos Ambulatorios (i)
Kinesiterapia
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Medicamentos en hospitalización
Rayos - TAC - ECO
Resonancia Nuclear Magnética
Materiales Clínicos e Insumos
Pieza Doble
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
3A9D200309
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Contratante
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los
establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o
mensual en el plan de salud.
f) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
NOTAS EXPLICATIVAS
(g) Con indicación médica justificada.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la
letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias
Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones
hospitalizadas.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Edad (Años)
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Antofagasta.
1500 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo
al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA : "LABORATORIO BAQUEDANO Y CENTRO MEDICO NORTE" LABORATORIO - RAYOS.
"CLINICA ANTOFAGASTA " ECO - TAC.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope General por
Beneficiario j) Unidad
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
Plan Preferente Clínica Antofagasta
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Contratante
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los
establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o
mensual en el plan de salud.
f) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
NOTAS EXPLICATIVAS
(g) Con indicación médica justificada.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la
letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias
Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones
hospitalizadas.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Edad (Años)
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Antofagasta.
1500 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo
al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(**) RED PREFERENTE AMBULATORIA : "LABORATORIO BAQUEDANO Y CENTRO MEDICO NORTE" LABORATORIO - RAYOS.
"CLINICA ANTOFAGASTA " ECO - TAC.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope General por
Beneficiario j) Unidad
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
Plan Preferente Clínica Antofagasta