3A9D201211
CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
Puntuación del plan 1,7
Plan no comercializable
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 90 46,214 (*)
Honorarios Médicos 90 225,752 90 301,002 R2
Honorarios Matrona 90 62,350 90 83,134 R2
Atención Inmediata recién nacido 90 13,586 90 18,164 R2
Visita Neonatólogo 90 7,134 90 9,773 R2
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 90 64,457 (*)
H Honorarios Médicos 90 290,933 90 387,910 R2
Honorarios Matrona 90 83,134 90 83,134 R2
O Atención Inmediata recién nacido 90 13,586 90 18,164 R2
Visita Neonatólogo 90 7,134 90 9,773 R2
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 64,457 (*)
P Honorarios Médicos 90 237,541 90 316,721 R2
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 151,109 (*)
Honorarios Médicos 90 429,143 90 572,191 R2
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 92,733 (*)
A Honorarios Médicos 90 466,661 90 622,214 R2
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 32,229 (*)
Honorarios Médicos 90 174,115 90 232,154 R2
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 311,339 (*)
R Honorarios Médicos 90 1,897,603 90 2,530,137 R2
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 230,464 (*)
Honorarios Médicos 90 749,800 90 999,733 R2
A DIAS CAMA
Medicina 90 25,844 (*)
S Sala Cuna 90 12,922 (*)
UTI Adulto 90 51,687 (*)
UTI Pediatria 90 51,687 (*)
UTI Neonatal 90 51,687 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 90 221,517 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 90 110,758 90 132,910
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 9,773 80 9,773 0 R2
Consulta Médica de Urgencia 70 8,144 80 9,773 R2
A Consulta Psiquiatrica (A) 70 4,343 80 4,343 R2
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,823 85 Sin Tope R3
Estudio de Lípidos Sanguineos 70 5,864 85 Sin Tope R3
B Perfil Bioquímico 70 12,162 85 Sin Tope R3
Urocultivo 70 3,475 85 Sin Tope R3
U Orina Completa 70 1,955 85 Sin Tope R3
Densitometría Osea 70 23,177 80 23,177 R2
L Citodiagnóstico Corriente 70 2,321 85 Sin Tope R3
Estudio Histopatológico corriente 70 15,050 85 Sin Tope R3
A Exploración Vitreorretinal 70 3,596 80 3,596 R2
Electrocardiograma de reposo 70 3,796 80 3,796 R2
T Ecocardiograma Doppler 70 38,361 80 38,361 R2
Gastroduodenoscopía 70 31,629 80 31,629 R2
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 30,370 80 30,370 R2
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 10,190 80 10,190 R2
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 15,202 85 Sin Tope R3
I Mamografía Bilateral 70 17,591 85 Sin Tope R3
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 7,601 85 Sin Tope R3
A TAC de cerebro 70 52,122 85 Sin Tope R2
Ecotomografía Abdominal 70 20,631 85 Sin Tope R2
S Ecotomografía Ginecológica 70 10,859 85 Sin Tope R2
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 1,199 80 1,199 R2
Reeducación Motriz (A) 70 799 80 799 R2
1.00 UF
3.06 UF
0.00 0
R2 Clínica Antofagasta
R3 Laboratorios Baquedano y Centro Médico Norte
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
(*) 90 % Sin Tope , atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en el prestador Clínica Antofagasta , y de acuerdo al nivel
de hotelería señalado en el Plan. Se excluye reembolso.
Nota (B) :Tope de Medicamentos
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
3A9D201211 CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
Nota (C) : Reajustabilidad
LIBRE ELECCION
PRESTADORES
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Tipo de Habitacion Pieza Doble
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 90 46,214 (*)
Honorarios Médicos 90 225,752 90 301,002 R2
Honorarios Matrona 90 62,350 90 83,134 R2
Atención Inmediata recién nacido 90 13,586 90 18,164 R2
Visita Neonatólogo 90 7,134 90 9,773 R2
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 90 64,457 (*)
H Honorarios Médicos 90 290,933 90 387,910 R2
Honorarios Matrona 90 83,134 90 83,134 R2
O Atención Inmediata recién nacido 90 13,586 90 18,164 R2
Visita Neonatólogo 90 7,134 90 9,773 R2
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 64,457 (*)
P Honorarios Médicos 90 237,541 90 316,721 R2
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 151,109 (*)
Honorarios Médicos 90 429,143 90 572,191 R2
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 92,733 (*)
A Honorarios Médicos 90 466,661 90 622,214 R2
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 32,229 (*)
Honorarios Médicos 90 174,115 90 232,154 R2
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 311,339 (*)
R Honorarios Médicos 90 1,897,603 90 2,530,137 R2
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 230,464 (*)
Honorarios Médicos 90 749,800 90 999,733 R2
A DIAS CAMA
Medicina 90 25,844 (*)
S Sala Cuna 90 12,922 (*)
UTI Adulto 90 51,687 (*)
UTI Pediatria 90 51,687 (*)
UTI Neonatal 90 51,687 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 90 221,517 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 90 110,758 90 132,910
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 9,773 80 9,773 0 R2
Consulta Médica de Urgencia 70 8,144 80 9,773 R2
A Consulta Psiquiatrica (A) 70 4,343 80 4,343 R2
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,823 85 Sin Tope R3
Estudio de Lípidos Sanguineos 70 5,864 85 Sin Tope R3
B Perfil Bioquímico 70 12,162 85 Sin Tope R3
Urocultivo 70 3,475 85 Sin Tope R3
U Orina Completa 70 1,955 85 Sin Tope R3
Densitometría Osea 70 23,177 80 23,177 R2
L Citodiagnóstico Corriente 70 2,321 85 Sin Tope R3
Estudio Histopatológico corriente 70 15,050 85 Sin Tope R3
A Exploración Vitreorretinal 70 3,596 80 3,596 R2
Electrocardiograma de reposo 70 3,796 80 3,796 R2
T Ecocardiograma Doppler 70 38,361 80 38,361 R2
Gastroduodenoscopía 70 31,629 80 31,629 R2
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 30,370 80 30,370 R2
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 10,190 80 10,190 R2
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 15,202 85 Sin Tope R3
I Mamografía Bilateral 70 17,591 85 Sin Tope R3
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 7,601 85 Sin Tope R3
A TAC de cerebro 70 52,122 85 Sin Tope R2
Ecotomografía Abdominal 70 20,631 85 Sin Tope R2
S Ecotomografía Ginecológica 70 10,859 85 Sin Tope R2
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 1,199 80 1,199 R2
Reeducación Motriz (A) 70 799 80 799 R2
1.00 UF
3.06 UF
0.00 0
R2 Clínica Antofagasta
R3 Laboratorios Baquedano y Centro Médico Norte
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
(*) 90 % Sin Tope , atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en el prestador Clínica Antofagasta , y de acuerdo al nivel
de hotelería señalado en el Plan. Se excluye reembolso.
Nota (B) :Tope de Medicamentos
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
3A9D201211 CLINICA ANTOFAGASTA DOBLE 90ST
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
Nota (C) : Reajustabilidad
LIBRE ELECCION
PRESTADORES
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Tipo de Habitacion Pieza Doble
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización