3AVIE14714
ALEMANA DE VALDIVIA ESP 1400HI
Puntuación del plan 2,6
Plan no comercializable
NOMBRE
FUN
% Tope %
4.01 UF
9.67 UF
9.67 UF
2.01 UF
2.00 VA
3.40 VA
0.96 VA
0.96 VA
0.98 VA
0.98 VA
18.00 UF
7.15 UF
1.13 VA 1.98 UF
0.60 UF 0.34 UF
2.50 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
0.85 UF 4.50 UF
4.50 UF 4.50 UF
4.50 VA 4.50 UF
3.40 VA 4.53 UF
1.47 VA
2.18 VA
13.92 UF 41.76 UF
0.51 UF
0.51 UF
Laboratorio 0.84 VA
Histopatología 0.93 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 70 2.5 UF 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.00 VA
Procedimientos (1.d) 1.13 VA
2.01 VA 3.52 UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.86 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 0.84 VA
Radioterapia 1.13 VA
1.13 VA 1.98 UF
0.51 UF 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
1.13 VA
1.13 VA 3.73 UF
1.47 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 41.76 UF
13.92 UF 41.76 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.00 UF
0.85 VA
4.50 UF
1.79 UF
0.56 VA
1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA
0.70 UF
Box Ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40
Sin Tope
Óptica (1.h)
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Cobertura Internacional (1.b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo cobertura Libre Elección
Resonancia Nuclear Magnética
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTRAS PRESTACIONES
70
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Valdivia, Clínica Indisa o Clínica
Tabancura.
Clínica Alemana de Valdivia, Clínica Indisa o Clínica Tabancura.
Medicamentos hospitalarios
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
1.00
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Día Cama Otros
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Histopatología
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
Fonoaudiología
Psiquiatría Ambulatoria
Atención Integral de enfermería (2.h)
Kinesiterapia
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
80
Endodoncia Molar
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Consulta Oftalmológica
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Kinesiterapia
Individual
70
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Valdivia, Clínica Indisa o Clínica
Tabancura.
Atención Integral de nutricionista (2.h)
CODIGO DE PLAN :
Laboratorio
3AVIE14714 Clínica Alemana de Valdivia Especial 1400 HI
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
80
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN :
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90Medicamentos en hospitalización (2.g)
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la
cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
Tope
Tope max. Año contrato por
Beneficiario (2.b)
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3)
Consulta Urgencia (1.g)
Día cama Maternidad
Pabellón
PRESTADORES DERIVADOS
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
Clínica Alemana de Temuco (Habitación Individual).
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.52
Clínica Alemana de Valdivia.
25
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Copago Fijo Bonificación
Consulta Médica
Sólo cobertura Libre Elección
VA
Endodoncia Premolar
Traslados (1.i)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad,
PET - CT.
cirugía fotorrefractiva (lasik)(2.e).
cirugía bariátrica o de obesidad(2.e)
1.a) Cobertura Preferente Clínica Alemana
de Valdivia Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
80
Honorarios Médicos
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
LIBRE ELECCION
Día Cama Cuidados Intermedios
90% Sin Tope
Clínica Alemana de Valdivia
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
(Todos en Habitación Individual)
Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Día Cama Cuidados Intensivos
PRESTACIONES
FUN
% Tope %
4.01 UF
9.67 UF
9.67 UF
2.01 UF
2.00 VA
3.40 VA
0.96 VA
0.96 VA
0.98 VA
0.98 VA
18.00 UF
7.15 UF
1.13 VA 1.98 UF
0.60 UF 0.34 UF
2.50 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
0.85 UF 4.50 UF
4.50 UF 4.50 UF
4.50 VA 4.50 UF
3.40 VA 4.53 UF
1.47 VA
2.18 VA
13.92 UF 41.76 UF
0.51 UF
0.51 UF
Laboratorio 0.84 VA
Histopatología 0.93 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 70 2.5 UF 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.00 VA
Procedimientos (1.d) 1.13 VA
2.01 VA 3.52 UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.86 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 0.84 VA
Radioterapia 1.13 VA
1.13 VA 1.98 UF
0.51 UF 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
1.13 VA
1.13 VA 3.73 UF
1.47 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 41.76 UF
13.92 UF 41.76 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.00 UF
0.85 VA
4.50 UF
1.79 UF
0.56 VA
1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA
0.70 UF
Box Ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40
Sin Tope
Óptica (1.h)
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Cobertura Internacional (1.b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo cobertura Libre Elección
Resonancia Nuclear Magnética
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTRAS PRESTACIONES
70
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Valdivia, Clínica Indisa o Clínica
Tabancura.
Clínica Alemana de Valdivia, Clínica Indisa o Clínica Tabancura.
Medicamentos hospitalarios
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
1.00
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Día Cama Otros
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Histopatología
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
Fonoaudiología
Psiquiatría Ambulatoria
Atención Integral de enfermería (2.h)
Kinesiterapia
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
80
Endodoncia Molar
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Consulta Oftalmológica
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Kinesiterapia
Individual
70
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Valdivia, Clínica Indisa o Clínica
Tabancura.
Atención Integral de nutricionista (2.h)
CODIGO DE PLAN :
Laboratorio
3AVIE14714 Clínica Alemana de Valdivia Especial 1400 HI
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
80
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN :
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90Medicamentos en hospitalización (2.g)
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la
cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
Tope
Tope max. Año contrato por
Beneficiario (2.b)
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3)
Consulta Urgencia (1.g)
Día cama Maternidad
Pabellón
PRESTADORES DERIVADOS
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
Clínica Alemana de Temuco (Habitación Individual).
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.52
Clínica Alemana de Valdivia.
25
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Copago Fijo Bonificación
Consulta Médica
Sólo cobertura Libre Elección
VA
Endodoncia Premolar
Traslados (1.i)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad,
PET - CT.
cirugía fotorrefractiva (lasik)(2.e).
cirugía bariátrica o de obesidad(2.e)
1.a) Cobertura Preferente Clínica Alemana
de Valdivia Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
80
Honorarios Médicos
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
LIBRE ELECCION
Día Cama Cuidados Intermedios
90% Sin Tope
Clínica Alemana de Valdivia
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
(Todos en Habitación Individual)
Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Día Cama Cuidados Intensivos
PRESTACIONES
NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad
de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.i) Con indicación médica justificada.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a.3) Es prestador derivado, para las prestaciones Hospitalarias y de Cirugía Mayor Ambulatoria, del prestador preferente, los siguientes señalados: Clínica Alemana de Temuco (Habitación
Individual). y topes de cobertura señalados.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.h) - La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.- Coberturas
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Huella Dactilar
Contratante
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
CODIGO DE PLAN :
1.a) Cobertura preferente de atención hospitalaria sólo a través de ordenes de Atencion con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura
preferencial la hospitalización en suite o departamento.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Contratante
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias, los prestadores que se indican: Clínica Alemana de Valdivia, Clínica Indisa o Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia del
prestador preferente, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en Plan de Salud complementario si utiliza estos prestadores.
Unidad
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la
cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
3AVIE14714
Tope General por Beneficiario
2.b) Nombre Arancel (5.a)
UF 3500
NOTAS EXPLICATIVAS
$
Edad (Años)
Isapre Cruz Blanca - 31
Clínica Alemana de Valdivia Especial 1400 HI
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF
según Grupo familiar
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad
de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.i) Con indicación médica justificada.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a.3) Es prestador derivado, para las prestaciones Hospitalarias y de Cirugía Mayor Ambulatoria, del prestador preferente, los siguientes señalados: Clínica Alemana de Temuco (Habitación
Individual). y topes de cobertura señalados.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.h) - La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.- Coberturas
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Huella Dactilar
Contratante
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
CODIGO DE PLAN :
1.a) Cobertura preferente de atención hospitalaria sólo a través de ordenes de Atencion con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura
preferencial la hospitalización en suite o departamento.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Contratante
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias, los prestadores que se indican: Clínica Alemana de Valdivia, Clínica Indisa o Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia del
prestador preferente, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en Plan de Salud complementario si utiliza estos prestadores.
Unidad
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la
cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
3AVIE14714
Tope General por Beneficiario
2.b) Nombre Arancel (5.a)
UF 3500
NOTAS EXPLICATIVAS
$
Edad (Años)
Isapre Cruz Blanca - 31
Clínica Alemana de Valdivia Especial 1400 HI
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF
según Grupo familiar