Plan Cerrado
3CBMQ40521
CAMPUS BUPA MAX QUINTA 400 521
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
CAMPUS BUPA MAX QUINTA 400 521
3CBMQ40521 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Cerrada Quinta Región Oferta Cerrada Región Metropolitana Tope máx año
contrato por
beneficiario (2.a)Bonificación Tope por Evento Bonificación Tope por Evento|
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 11 PRESTACIONES GARANTIZADAS
Con copago fijo por evento completo de 10 UF
OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS
80% Sin Tope Hospital Cl. Viña del Mar
Clínica RedSalud Valparaiso
Clínica Los Carrera
Clínica Los Leones
70% Sin Tope
Clínica Bupa Reñaca
Copago Máximo de: UF 30
(1.b)
40 PRESTACIONES GARANTIZADAS
Con copago fijo por evento de 12 UF
OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Clínica Dávila
Copago Máximo de: UF 30
(1.b)
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama cuidados intermedios
Día Cama sala cuna - fototerapia
Día Cama observación - recuperación
Derecho de pabellón
Exámenes de laboratorio
Exámenes de histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)
Materiales e insumos clínicos (2.b) Habitación Individual o Doble (1.b.4)
Visita por médico tratante - interconsultor (1.g)
80%
1,2 UF
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b.3) 3,3 VA Habitación Individual o Doble (1.b.4)
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3) 1,4 VA Staff Médicos Clínicas (1.b.3)
Drogas biológicas (2.f) 20,0 UF
80%
20,0 UF 200 UF
Quimioterapia (2.e) 20,0 UF 20,0 UF 200 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 3,7 VA 3,7 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 2,7 VA 2,7 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA 1.0 VA
Fertilización asistida alta complejidad [PAD] (1.h) 1.0 VA 1.0 VA
AMBULATORIAS (1.d)
Consulta médica
70% Sin Tope
Integramédica
Sonorad
Clínica Bupa Reñaca
Clínica Los Carrera
Clínica RedSalud Valparaíso
(1.c)
80% Sin Tope
Integramédica
Sonorad
Clínica Bupa Santiago
(1.c)
Sin Tope
Consulta médica oftalmológica
Exámenes de laboratorio
Exámenes de histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho a pabellón (1.o) (2.d)
Procedimientos (1.f)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
70%
1,7 VA
Atención integral de nutricionista 1,7 VA
70%
1,7 VA
Consulta nutricionista (1.s) 1,7 VA 1,7 VA
Kinesiología y fisioterapia 1,7 VA 1,7 VA 5 UF
Consulta psiquiatría 1,8 UF 1,8 UF 4 UF
Consulta psicológica 1,8 VA 1,8 VA 4 UF
Fonoaudiología 1,6 VA 1,6 VA 4 UF
Radioterapia 1,6 VA 1,6 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.e) 20,0 UF 20,0 UF 200 UF
Prótesis y órtesis 3,7 VA 3,7 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA 1.0 VA
Prestaciones dentales [PAD] (1.j) 1.0 VA 1.0 VA 7 UF
Fertilización asistida baja comp. Hombre [PAD] (1.h) 1.0 VA 1.0 VA 4 UF
Fertilización asistida baja comp. Mujer [PAD] (1.h) 1.0 VA 1.0 VA 12 UF
Fertilización asistida alta comp. [PAD] (1.h) 1.0 VA 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik)
PET-CT (1.q)(2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.i)
80% 4,0 VA 80% 4,0 VA 10 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 10 UF
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.m)
70%
1,0 UF
70%
1,0 UF 1 UF
Medicamentos ambulatorios (1.k) 2,6 VA 2,6 VA
Sin TopeBox Ambulatorio (1.o)(2.d) 1,4 VA 1,4 VA
Traslados Médicos (1.n) 3,7 VA 3,7 VA
ATENCIÓN DE URGENCIA (1.p)
Consulta de Urgencia 70% Sin Tope
Clínica Bupa Reñaca
Clínica Bupa Santiago
Clínica RedSalud Valparaíso
Clínica Los Carrera
Medicamentos ambulatorios (1.k)
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
PRESTADORES DERIVADOS (1.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Hospital Clínico Universidad de Chile
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR CERRADO (1.a)
3CBMQ40521 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Cerrada Quinta Región Oferta Cerrada Región Metropolitana Tope máx año
contrato por
beneficiario (2.a)Bonificación Tope por Evento Bonificación Tope por Evento|
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 11 PRESTACIONES GARANTIZADAS
Con copago fijo por evento completo de 10 UF
OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS
80% Sin Tope Hospital Cl. Viña del Mar
Clínica RedSalud Valparaiso
Clínica Los Carrera
Clínica Los Leones
70% Sin Tope
Clínica Bupa Reñaca
Copago Máximo de: UF 30
(1.b)
40 PRESTACIONES GARANTIZADAS
Con copago fijo por evento de 12 UF
OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
Clínica Dávila
Copago Máximo de: UF 30
(1.b)
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama cuidados intermedios
Día Cama sala cuna - fototerapia
Día Cama observación - recuperación
Derecho de pabellón
Exámenes de laboratorio
Exámenes de histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)
Materiales e insumos clínicos (2.b) Habitación Individual o Doble (1.b.4)
Visita por médico tratante - interconsultor (1.g)
80%
1,2 UF
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b.3) 3,3 VA Habitación Individual o Doble (1.b.4)
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3) 1,4 VA Staff Médicos Clínicas (1.b.3)
Drogas biológicas (2.f) 20,0 UF
80%
20,0 UF 200 UF
Quimioterapia (2.e) 20,0 UF 20,0 UF 200 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 3,7 VA 3,7 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 2,7 VA 2,7 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA 1.0 VA
Fertilización asistida alta complejidad [PAD] (1.h) 1.0 VA 1.0 VA
AMBULATORIAS (1.d)
Consulta médica
70% Sin Tope
Integramédica
Sonorad
Clínica Bupa Reñaca
Clínica Los Carrera
Clínica RedSalud Valparaíso
(1.c)
80% Sin Tope
Integramédica
Sonorad
Clínica Bupa Santiago
(1.c)
Sin Tope
Consulta médica oftalmológica
Exámenes de laboratorio
Exámenes de histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho a pabellón (1.o) (2.d)
Procedimientos (1.f)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
70%
1,7 VA
Atención integral de nutricionista 1,7 VA
70%
1,7 VA
Consulta nutricionista (1.s) 1,7 VA 1,7 VA
Kinesiología y fisioterapia 1,7 VA 1,7 VA 5 UF
Consulta psiquiatría 1,8 UF 1,8 UF 4 UF
Consulta psicológica 1,8 VA 1,8 VA 4 UF
Fonoaudiología 1,6 VA 1,6 VA 4 UF
Radioterapia 1,6 VA 1,6 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.e) 20,0 UF 20,0 UF 200 UF
Prótesis y órtesis 3,7 VA 3,7 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA 1.0 VA
Prestaciones dentales [PAD] (1.j) 1.0 VA 1.0 VA 7 UF
Fertilización asistida baja comp. Hombre [PAD] (1.h) 1.0 VA 1.0 VA 4 UF
Fertilización asistida baja comp. Mujer [PAD] (1.h) 1.0 VA 1.0 VA 12 UF
Fertilización asistida alta comp. [PAD] (1.h) 1.0 VA 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik)
PET-CT (1.q)(2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.i)
80% 4,0 VA 80% 4,0 VA 10 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 10 UF
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.m)
70%
1,0 UF
70%
1,0 UF 1 UF
Medicamentos ambulatorios (1.k) 2,6 VA 2,6 VA
Sin TopeBox Ambulatorio (1.o)(2.d) 1,4 VA 1,4 VA
Traslados Médicos (1.n) 3,7 VA 3,7 VA
ATENCIÓN DE URGENCIA (1.p)
Consulta de Urgencia 70% Sin Tope
Clínica Bupa Reñaca
Clínica Bupa Santiago
Clínica RedSalud Valparaíso
Clínica Los Carrera
Medicamentos ambulatorios (1.k)
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
PRESTADORES DERIVADOS (1.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Hospital Clínico Universidad de Chile
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Hospital Clínico Universidad de Chile
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR CERRADO (1.a)
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA MAX QUINTA 400 521
3CBMQ40521
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA MAX QUINTA 400 521
3CBMQ40521
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500