3CBMX10420
CAMPUS BUPA MAX 100 0420
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
CAMPUS BUPA MAX 100 0420 FUN N°:
3CBMX10420 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (1.a)
PRESTACIONES % de bonificación Tope por Evento
Tope máx año
contrato por
beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 40 PRESTACIONES GARANTIZADAS
con Copago Fijo por Evento de: UF 12
OTRAS PRESTACIONES
50% Sin Tope Clínica Bupa Santiago
50% Sin Tope Clínica Dávila
Copago Máximo por Evento de: UF 30
(1.b)
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)(2.g)
Materiales e insumos clínicos (2.b)(2.g)
Visita por médico tratante (1.g)
Habitación Individual y Doble (1.b.4)Visita por médico interconsultor (1.g)
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b.3)
Procedimientos (1.g) Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas (1.b.3)
Drogas biológicas (tope mensual) (2.f)(2.g) 80% 25.00 UF 100.00 UF
Quimioterapia (2.e)(2.g) 25.00 UF 100.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
70%
3.34 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 2.28 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.h):
Fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA
AMBULATORIAS (1.d)
Consulta médica
60%
Clínica Bupa Santiago
Integramédica
Sonorad
(1.c)
Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
Procedimientos (1.f)
Atención integral de enfermería (1.r)
Atención integral de nutricionista
Kinesiología y fisioterapia 2.70 UF
Pabellón ambulatorio (1.o) (2.d)
Sin TopeRadioterapia
Consulta psiquiatría 1.70 VA
Consulta psicológica 1.70 VA 3.40 UF
Fonoaudiología 1.60 VA 3.20 UF
Prótesis y órtesis 3.34 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.j)
70%
1.00 VA 7.00 UF
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA Sin Tope
Prestaciones fertilización (PAD) (1.h):
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Tratamiento fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.e)(2.g) 80% Clínicas Dávila y Bupa
Santiago 25.00 UF 100.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.e)
Cirugía Metabólica, PET-CT (1.q) (2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Cirugía Bariátrica (1.q ) (2.c) 65% Clínica Bupa Santiago Sin Tope Sin Tope
Cirugía Fotorefractiva (Lasik) (1.q) (2.c) Clínica Dávila
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.i)
70% 3.50 VA 7.00 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 7.00 UF
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.k)(2.g)
60%
2.30 VA Sin Tope
Óptica (1.m) 2.20 UF 2.20 UF
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 2.30 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.h)(1.p)
Clínica Bupa Santiago – Clínica Dávila
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.h)
0.90 UF 3.10 UF
PRESTADORES DERIVADOS (1.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS RED HOSPITALARIA CAMPUS BUPA MAX
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA RED HOSPITALARIA CAMPUS BUPA MAX
Cobertura Internacional (1.u)(1.t)
La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del valor arancel
CruzBlanca 30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas
en dicho arancel. Afecta a un tope anual por beneficiario de 250 UF
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
3CBMX10420 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (1.a)
PRESTACIONES % de bonificación Tope por Evento
Tope máx año
contrato por
beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 40 PRESTACIONES GARANTIZADAS
con Copago Fijo por Evento de: UF 12
OTRAS PRESTACIONES
50% Sin Tope Clínica Bupa Santiago
50% Sin Tope Clínica Dávila
Copago Máximo por Evento de: UF 30
(1.b)
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)(2.g)
Materiales e insumos clínicos (2.b)(2.g)
Visita por médico tratante (1.g)
Habitación Individual y Doble (1.b.4)Visita por médico interconsultor (1.g)
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b.3)
Procedimientos (1.g) Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas (1.b.3)
Drogas biológicas (tope mensual) (2.f)(2.g) 80% 25.00 UF 100.00 UF
Quimioterapia (2.e)(2.g) 25.00 UF 100.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
70%
3.34 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 2.28 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.h):
Fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA
AMBULATORIAS (1.d)
Consulta médica
60%
Clínica Bupa Santiago
Integramédica
Sonorad
(1.c)
Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
Procedimientos (1.f)
Atención integral de enfermería (1.r)
Atención integral de nutricionista
Kinesiología y fisioterapia 2.70 UF
Pabellón ambulatorio (1.o) (2.d)
Sin TopeRadioterapia
Consulta psiquiatría 1.70 VA
Consulta psicológica 1.70 VA 3.40 UF
Fonoaudiología 1.60 VA 3.20 UF
Prótesis y órtesis 3.34 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.j)
70%
1.00 VA 7.00 UF
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA Sin Tope
Prestaciones fertilización (PAD) (1.h):
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Tratamiento fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.e)(2.g) 80% Clínicas Dávila y Bupa
Santiago 25.00 UF 100.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.e)
Cirugía Metabólica, PET-CT (1.q) (2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Cirugía Bariátrica (1.q ) (2.c) 65% Clínica Bupa Santiago Sin Tope Sin Tope
Cirugía Fotorefractiva (Lasik) (1.q) (2.c) Clínica Dávila
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.i)
70% 3.50 VA 7.00 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 7.00 UF
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.k)(2.g)
60%
2.30 VA Sin Tope
Óptica (1.m) 2.20 UF 2.20 UF
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 2.30 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.h)(1.p)
Clínica Bupa Santiago – Clínica Dávila
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.h)
0.90 UF 3.10 UF
PRESTADORES DERIVADOS (1.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS RED HOSPITALARIA CAMPUS BUPA MAX
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA RED HOSPITALARIA CAMPUS BUPA MAX
Cobertura Internacional (1.u)(1.t)
La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del valor arancel
CruzBlanca 30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas
en dicho arancel. Afecta a un tope anual por beneficiario de 250 UF
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA MAX 100 0420
3CBMX10420
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA MAX 100 0420
3CBMX10420
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500
CAMPUS BUPA MAX 100 0420
3CBMX10420
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD CERRADO
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) Se entiende por plan cerrado, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados
en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección. Cualquier prestación que se realice fuera de la red hospitalaria y ambulatorio
del plan Campus Bupa Max, no estará afecta a cobertura, no tiene reembolso.
1.a.1) Los topes de bonificación que no son "Copagos fijos", se expresan en veces el Arancel CruzBlanca 30. Isapre CruzBlanca garantiza para todas las prestaciones
codificadas por Fonasa tendrán cobertura sobre dicho arancel en su modalidad de libre elección, si sólo sí el valor de ésta última fuera superior a lo señalado por el Arancel
CruzBlanca 30.
1.b) RED HOSPITALARIA CAMPUS BUPA MAX: Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila
1.b.1) Prestaciones garantizadas con copago fijo de UF 12:
COD NOMBRE PRESTACIÓN CLASIFICACIÓN COD NOMBRE PRESTACIÓN CLASIFICACIÓN
1103048 Infiltración Facetaria
NEUROCIRUGÍA
1902082 Circuncisión UROLOGÍA
1103049 Hernia del núcleo Pulposo 2003001 Ooforectomía
GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
1103066 Túnel Carpiano 2003003 Embarazo Ectópico
1202064 Catarata (Incluido Lente Intraocular) OFTALMOLOGÍA 2003005 Salpingectomía unilateral o bilateral
1302008 Mucositis Timpánica
OTORRINOLARINGOLOGÍA
2003008 Miomectomia
1302028 Adenoidectomia 2003010 Histerectomía total vía Abdominal
1302029 Amigdalotomía c/s Adenoidectomia 2003012 Conización y/o amputación del cuello uterino
1402001 Tiroidectomía bilateral total CIRUGÍA CUELLO 2003016 Histerectomía total c/op. Incontinencia Urinaria
1703027 Ligadura Otros Troncos Venosos CIRUGÍA VASCULAR PERISFERICA 2003025 Quiste y/o Desgarro y/o Tabique Vaginal
1703030 Safenectomía interna y/o externa unilateral 2004001 Aborto Retenido, Vaciamiento
1802001 Hernia Diafragmática
CIRUGÍA GENERAL
2004002 Raspado Uterino diagnóstico o terapéutico
1802003 Hernia Inguinal, Crural o Umbilical 2004003 Parto
1802053 Apendicectomía y/o Absceso Apendicular 2004006 Parto vía Cesárea
1802081 Colecistectomía Laparoscópica 2104051 Ruptura Manguito Rotadores
TRAUMATOLOGÍA
1803016 Fistula anorectal 2104093 Dedo en gatillo
1803018 Hemorroidectomia 2104156 Inestabilidad Crónica de rodilla
1902021 Uretero o Nefro-Litotomía Endoscópica
UROLOGÍA
2104159 Meniscectomía por vía Artroscópica
1902066 Orquidopexia un lado 2104181 Rotura de Tendón de aquiles
1902075 Varicocele unilateral 2104190 Hallux Valgus
1902076 Vasectomía Bilateral 2106003 Retiro de tornillos, clavos y agujas
1.b.2) Exclusiones y Restricciones de las Prestaciones Garantizadas con Copago Fijo:
1.b.2.1) Para garantizar el uso y los valores del copago final debe existir previa coordinación con el Área de Asesoría Clínica a través del portal privado Mi CruzBlanca.
1.b.2.2) Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el beneficiario haya alcanzado el tope
general de cobertura del contrato de salud.
1.b.2.3) Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más intervenciones en un mismo acto quirúrgico y no
corresponda a un evento único. Lo anterior es con excepción de aquellas prestaciones múltiples o bilaterales en que ambas se encuentren incorporadas en la nómina
precedente.
1.b.2.4) Las prestaciones requeridas en una hospitalización de urgencia, entendiéndose por tal aquella en que el paciente fue derivado desde un servicio de urgencia, que
por su condición de salud o cuadro clínico requiere atención médica inmediata e impostergable. Excepto Apendicectomía.
1.b.3) Son prestadores Staff del plan cerrado CAMPUS BUPA MAX 100 0420 todos los profesionales médicos que trabajan en Integramédica o en los centros Clínica
Bupa Santiago, Clínica Dávila y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la Oferta Cerrada. Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca
1.b.3.1) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en el Plan de Salud, sólo si su atención se efectúa con
profesionales de Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, la cobertura de ítem honorario será mínimo Fonasa.
1.b.4) Para determinar la cobertura hospitalaria, el beneficiario deberá utilizar el tipo de Habitación Individual y Doble, que para cada uno de los prestadores de la red
hospitalaria se señala en el Plan de Salud o en su defecto el de menor valor en la institución. Suite o Departamento sólo garantiza la cobertura mínima Fonasa para las
prestaciones contempladas en dicho arancel.
1.b.5) Este Plan aplicará cobertura cerrada a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por
hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia que, por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e
impostergable. La consulta de urgencia y exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización también estará afectos
a la cobertura cerrada. No estará afecto a ninguna cobertura de urgencia de hospitalización programada. La cobertura de urgencia consistirá en aplicar a la atención
ambulatoria en el servicio de urgencia y a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en
Clínica Bupa Santiago. Serán de cargo del beneficiario, las diferencias del precio cobrado por el prestador ajeno al plan cerrado.
1.c) RED AMBULATORIA PLANES CAMPUS BUPA MAX: CLÍNICA BUPA SANTIAGO y todos los centros médicos INTEGRAMÉDICA y SONORAD a nivel Nacional.
1.d) DERIVADO HOSPITALARIO: RED HOSPITALARIA PLANES CAMPUS BUPA MAX. DERIVADO AMBULATORIO: RED HOSPITALARIA PLANES CAMPUS BUPA
MAX.
1.d.1) En caso de insuficiencia de los Centros Especificados en la Red Hospitalaria o en la Ambulatoria, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza los prestadores derivados correspondientes. Tratándose de la cobertura de Honorarios Médicos, sólo corresponderá cobertura cerrada si
utiliza médicos suscritos al convenio para el Plan.
1.e) Estas prestaciones contemplan una cobertura restringida en el Plan de Salud.
1.f) La línea de cobertura procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
1.g) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.h) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación,
capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
1.i) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.j) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o más
piezas dentales.
3CBMX10420
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD CERRADO
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) Se entiende por plan cerrado, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados
en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección. Cualquier prestación que se realice fuera de la red hospitalaria y ambulatorio
del plan Campus Bupa Max, no estará afecta a cobertura, no tiene reembolso.
1.a.1) Los topes de bonificación que no son "Copagos fijos", se expresan en veces el Arancel CruzBlanca 30. Isapre CruzBlanca garantiza para todas las prestaciones
codificadas por Fonasa tendrán cobertura sobre dicho arancel en su modalidad de libre elección, si sólo sí el valor de ésta última fuera superior a lo señalado por el Arancel
CruzBlanca 30.
1.b) RED HOSPITALARIA CAMPUS BUPA MAX: Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila
1.b.1) Prestaciones garantizadas con copago fijo de UF 12:
COD NOMBRE PRESTACIÓN CLASIFICACIÓN COD NOMBRE PRESTACIÓN CLASIFICACIÓN
1103048 Infiltración Facetaria
NEUROCIRUGÍA
1902082 Circuncisión UROLOGÍA
1103049 Hernia del núcleo Pulposo 2003001 Ooforectomía
GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
1103066 Túnel Carpiano 2003003 Embarazo Ectópico
1202064 Catarata (Incluido Lente Intraocular) OFTALMOLOGÍA 2003005 Salpingectomía unilateral o bilateral
1302008 Mucositis Timpánica
OTORRINOLARINGOLOGÍA
2003008 Miomectomia
1302028 Adenoidectomia 2003010 Histerectomía total vía Abdominal
1302029 Amigdalotomía c/s Adenoidectomia 2003012 Conización y/o amputación del cuello uterino
1402001 Tiroidectomía bilateral total CIRUGÍA CUELLO 2003016 Histerectomía total c/op. Incontinencia Urinaria
1703027 Ligadura Otros Troncos Venosos CIRUGÍA VASCULAR PERISFERICA 2003025 Quiste y/o Desgarro y/o Tabique Vaginal
1703030 Safenectomía interna y/o externa unilateral 2004001 Aborto Retenido, Vaciamiento
1802001 Hernia Diafragmática
CIRUGÍA GENERAL
2004002 Raspado Uterino diagnóstico o terapéutico
1802003 Hernia Inguinal, Crural o Umbilical 2004003 Parto
1802053 Apendicectomía y/o Absceso Apendicular 2004006 Parto vía Cesárea
1802081 Colecistectomía Laparoscópica 2104051 Ruptura Manguito Rotadores
TRAUMATOLOGÍA
1803016 Fistula anorectal 2104093 Dedo en gatillo
1803018 Hemorroidectomia 2104156 Inestabilidad Crónica de rodilla
1902021 Uretero o Nefro-Litotomía Endoscópica
UROLOGÍA
2104159 Meniscectomía por vía Artroscópica
1902066 Orquidopexia un lado 2104181 Rotura de Tendón de aquiles
1902075 Varicocele unilateral 2104190 Hallux Valgus
1902076 Vasectomía Bilateral 2106003 Retiro de tornillos, clavos y agujas
1.b.2) Exclusiones y Restricciones de las Prestaciones Garantizadas con Copago Fijo:
1.b.2.1) Para garantizar el uso y los valores del copago final debe existir previa coordinación con el Área de Asesoría Clínica a través del portal privado Mi CruzBlanca.
1.b.2.2) Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el beneficiario haya alcanzado el tope
general de cobertura del contrato de salud.
1.b.2.3) Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más intervenciones en un mismo acto quirúrgico y no
corresponda a un evento único. Lo anterior es con excepción de aquellas prestaciones múltiples o bilaterales en que ambas se encuentren incorporadas en la nómina
precedente.
1.b.2.4) Las prestaciones requeridas en una hospitalización de urgencia, entendiéndose por tal aquella en que el paciente fue derivado desde un servicio de urgencia, que
por su condición de salud o cuadro clínico requiere atención médica inmediata e impostergable. Excepto Apendicectomía.
1.b.3) Son prestadores Staff del plan cerrado CAMPUS BUPA MAX 100 0420 todos los profesionales médicos que trabajan en Integramédica o en los centros Clínica
Bupa Santiago, Clínica Dávila y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la Oferta Cerrada. Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca
1.b.3.1) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en el Plan de Salud, sólo si su atención se efectúa con
profesionales de Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, la cobertura de ítem honorario será mínimo Fonasa.
1.b.4) Para determinar la cobertura hospitalaria, el beneficiario deberá utilizar el tipo de Habitación Individual y Doble, que para cada uno de los prestadores de la red
hospitalaria se señala en el Plan de Salud o en su defecto el de menor valor en la institución. Suite o Departamento sólo garantiza la cobertura mínima Fonasa para las
prestaciones contempladas en dicho arancel.
1.b.5) Este Plan aplicará cobertura cerrada a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por
hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia que, por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e
impostergable. La consulta de urgencia y exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización también estará afectos
a la cobertura cerrada. No estará afecto a ninguna cobertura de urgencia de hospitalización programada. La cobertura de urgencia consistirá en aplicar a la atención
ambulatoria en el servicio de urgencia y a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en
Clínica Bupa Santiago. Serán de cargo del beneficiario, las diferencias del precio cobrado por el prestador ajeno al plan cerrado.
1.c) RED AMBULATORIA PLANES CAMPUS BUPA MAX: CLÍNICA BUPA SANTIAGO y todos los centros médicos INTEGRAMÉDICA y SONORAD a nivel Nacional.
1.d) DERIVADO HOSPITALARIO: RED HOSPITALARIA PLANES CAMPUS BUPA MAX. DERIVADO AMBULATORIO: RED HOSPITALARIA PLANES CAMPUS BUPA
MAX.
1.d.1) En caso de insuficiencia de los Centros Especificados en la Red Hospitalaria o en la Ambulatoria, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza los prestadores derivados correspondientes. Tratándose de la cobertura de Honorarios Médicos, sólo corresponderá cobertura cerrada si
utiliza médicos suscritos al convenio para el Plan.
1.e) Estas prestaciones contemplan una cobertura restringida en el Plan de Salud.
1.f) La línea de cobertura procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
1.g) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.h) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación,
capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
1.i) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.j) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o más
piezas dentales.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria de prestaciones asociadas a un pabellón con un guarismo inferior a 4,
y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.m) Para obtener la cobertura de lentes ópticos (cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.n) Corresponderá cobertura de traslado sólo con indicación médica justificada.
1.o) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Derecho a Pabellón y Honorarios
Médicos Quirúrgicos, tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.p) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil en los prestadores señalados.
1.q) La cobertura restringida de la cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) y PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo.
1.u) Las Garantías Explicitas en Salud (GES) y Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la red que determine la Isapre.
1.r) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo
para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en
domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en
domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
1.t) Para obtener la cobertura señalada en el plan de salud, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Staff Médicos ISA: Médicos staff Integramédica en convenio con CruzBlanca.
Staff Médicos Clínicas: Médicos staff Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila en convenio con CruzBlanca.
EXS: Exámenes de Laboratorio; RX: Radiología; TAC: Tomografía axial computarizada (scanner); ECO: Ecotomografías; RNM: Resonancia Nuclear Magnética,
PRO: Procedimientos, HMQ: Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA: Derecho de pabellón.
2.a) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.b) El porcentaje de bonificación definido para la cobertura de medicamentos e Insumos es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha
de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura cerrada de la Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) y PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo.
2.d) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
2.f) Se entiende por drogas biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, drogas biológicas, incluidos medicamentos para quimioterapia se bonificarán únicamente en la medida que
se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se excluyen de cobertura los medicamentos que tengan fines
de investigación y/o experimentación.
2.h) Atención de Urgencia integral corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas
por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos, insumos y
medicamentos utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja” la define la realización de exámenes de imagenología del subgrupo 03 del arancel (TAC:
tomografía axial computarizada - scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También determinan una urgencia integral
compleja, la realización de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una
atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Dávila deberá ser en Habitación Doble.
3) Condiciones y características de la oferta cerrada
La cobertura cerrada para prestaciones ambulatorias y hospitalarias definidas en el plan de salud complementario cerrado, se obtienen sólo si se realizan en los prestadores
cerrados señalados en el plan y de acuerdo a los procedimientos definidos en el documento "Condiciones de la Oferta Cerrada" que forma parte del contrato.
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá
ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y
enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria de prestaciones asociadas a un pabellón con un guarismo inferior a 4,
y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.m) Para obtener la cobertura de lentes ópticos (cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.n) Corresponderá cobertura de traslado sólo con indicación médica justificada.
1.o) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Derecho a Pabellón y Honorarios
Médicos Quirúrgicos, tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.p) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil en los prestadores señalados.
1.q) La cobertura restringida de la cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) y PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo.
1.u) Las Garantías Explicitas en Salud (GES) y Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la red que determine la Isapre.
1.r) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo
para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en
domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en
domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
1.t) Para obtener la cobertura señalada en el plan de salud, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Staff Médicos ISA: Médicos staff Integramédica en convenio con CruzBlanca.
Staff Médicos Clínicas: Médicos staff Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila en convenio con CruzBlanca.
EXS: Exámenes de Laboratorio; RX: Radiología; TAC: Tomografía axial computarizada (scanner); ECO: Ecotomografías; RNM: Resonancia Nuclear Magnética,
PRO: Procedimientos, HMQ: Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA: Derecho de pabellón.
2.a) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.b) El porcentaje de bonificación definido para la cobertura de medicamentos e Insumos es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha
de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura cerrada de la Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) y PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo.
2.d) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
2.f) Se entiende por drogas biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, drogas biológicas, incluidos medicamentos para quimioterapia se bonificarán únicamente en la medida que
se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se excluyen de cobertura los medicamentos que tengan fines
de investigación y/o experimentación.
2.h) Atención de Urgencia integral corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas
por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos, insumos y
medicamentos utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja” la define la realización de exámenes de imagenología del subgrupo 03 del arancel (TAC:
tomografía axial computarizada - scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También determinan una urgencia integral
compleja, la realización de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una
atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Dávila deberá ser en Habitación Doble.
3) Condiciones y características de la oferta cerrada
La cobertura cerrada para prestaciones ambulatorias y hospitalarias definidas en el plan de salud complementario cerrado, se obtienen sólo si se realizan en los prestadores
cerrados señalados en el plan y de acuerdo a los procedimientos definidos en el documento "Condiciones de la Oferta Cerrada" que forma parte del contrato.
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá
ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y
enero del año en curso.