3CBMX31119
CAMPUS BUPA MAX 300 1119
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
CAMPUS BUPA MAX 300 1119 FUN N°:
3CBMX31119 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (1.a)
PRESTACIONES % de bonificación Tope por Evento Tope máx año contrato
por beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.f.1)
Día Cama 34 PRESTACIONES GARANTIZADAS
(1.b) Copago Fijo por Evento de: UF 10
OTRAS PRESTACIONES
90% Sin Tope Clínica RedSalud Providencia
90% Sin Tope Clínica Juan Pablo Segundo
80% Sin Tope Clínica RedSalud Santiago
70% Sin Tope Clínica Dávila y CLÍNICA BUPA SANTIAGO
60% Sin Tope Clínica RedSalud Vitacura
Copago Máximo por Evento de: UF 30
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)
Materiales e insumos clínicos (2.b)
Visita por médico tratante (1.h)
Habitación Individual y DobleVisita por médico interconsultor (1.h)
Honorarios médicos quirúrgicos
Procedimientos (1.g) ** Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
Drogas biológicas (tope mensual) (2.f) 80% 28.00 UF 84.00 UF
Quimioterapia (2.e) 28.00 UF 84.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
70%
2.83 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 2.54 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica
70% Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
Procedimientos (1.g)
Atención integral de enfermería (1.s)
Atención integral de nutricionista Clínica Bupa Santiago
Integramédica
Sonorad
Kinesiología y fisioterapia 5.70 UF
Pabellón ambulatorio (1.o) (2.d)
Sin TopeRadioterapia
Consulta psiquiatría 1.81 VA
Consulta psicológica 1.81 VA 3.62 UF
Fonoaudiología 1.65 VA 3.30 UF
Prótesis y órtesis 2.83 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
40%
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones fertilización (PAD) (1.i):
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Tratamiento fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.e) 80% Clínicas Dávila y Bupa
Santiago 28.00 UF 84.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.f.2)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) PET-CT
(1.q)(2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.j)
70% 4.30 VA 8.60 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 8.60 UF
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.l)
70%
2.70 VA Sin Tope
Óptica (1.m) 2.28 UF 2.28 UF
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 2.70 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA (1.p)
Consulta de Urgencia
70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.l)
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.g)(1.p) Clínicas RedSalud Santiago - RedSalud Providencia (sólo urgencia adulto) - Dávila
COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2.g)
URGENCIA ADULTO 1.00 UF 3.00 UF
URGENCIA PEDIATRICA 1.00 UF 1.70 UF
URGENCIA MATERNIDAD 0.50 UF 0.85 UF
URGENCIA TRAUMATOLOGÍCA 1.50 UF 2.30 UF
PRESTADORES DERIVADOS
PRESTACIONES AMBULATORIAS Red de Clínicas Campus Bupa Max
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR ABULATORIA (1.e.2) Red de Clínicas Campus Bupa Max
Cobertura Internacional (1.u)
La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del arancel CruzBlanca
30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas en dicho
arancel.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
3CBMX31119 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (1.a)
PRESTACIONES % de bonificación Tope por Evento Tope máx año contrato
por beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.f.1)
Día Cama 34 PRESTACIONES GARANTIZADAS
(1.b) Copago Fijo por Evento de: UF 10
OTRAS PRESTACIONES
90% Sin Tope Clínica RedSalud Providencia
90% Sin Tope Clínica Juan Pablo Segundo
80% Sin Tope Clínica RedSalud Santiago
70% Sin Tope Clínica Dávila y CLÍNICA BUPA SANTIAGO
60% Sin Tope Clínica RedSalud Vitacura
Copago Máximo por Evento de: UF 30
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)
Materiales e insumos clínicos (2.b)
Visita por médico tratante (1.h)
Habitación Individual y DobleVisita por médico interconsultor (1.h)
Honorarios médicos quirúrgicos
Procedimientos (1.g) ** Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
Drogas biológicas (tope mensual) (2.f) 80% 28.00 UF 84.00 UF
Quimioterapia (2.e) 28.00 UF 84.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
70%
2.83 VA
Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 2.54 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica
70% Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
Procedimientos (1.g)
Atención integral de enfermería (1.s)
Atención integral de nutricionista Clínica Bupa Santiago
Integramédica
Sonorad
Kinesiología y fisioterapia 5.70 UF
Pabellón ambulatorio (1.o) (2.d)
Sin TopeRadioterapia
Consulta psiquiatría 1.81 VA
Consulta psicológica 1.81 VA 3.62 UF
Fonoaudiología 1.65 VA 3.30 UF
Prótesis y órtesis 2.83 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
40%
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones fertilización (PAD) (1.i):
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Tratamiento fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.e) 80% Clínicas Dávila y Bupa
Santiago 28.00 UF 84.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.f.2)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) PET-CT
(1.q)(2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.j)
70% 4.30 VA 8.60 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 8.60 UF
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.l)
70%
2.70 VA Sin Tope
Óptica (1.m) 2.28 UF 2.28 UF
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 2.70 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA (1.p)
Consulta de Urgencia
70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.l)
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.g)(1.p) Clínicas RedSalud Santiago - RedSalud Providencia (sólo urgencia adulto) - Dávila
COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2.g)
URGENCIA ADULTO 1.00 UF 3.00 UF
URGENCIA PEDIATRICA 1.00 UF 1.70 UF
URGENCIA MATERNIDAD 0.50 UF 0.85 UF
URGENCIA TRAUMATOLOGÍCA 1.50 UF 2.30 UF
PRESTADORES DERIVADOS
PRESTACIONES AMBULATORIAS Red de Clínicas Campus Bupa Max
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR ABULATORIA (1.e.2) Red de Clínicas Campus Bupa Max
Cobertura Internacional (1.u)
La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del arancel CruzBlanca
30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas en dicho
arancel.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA MAX 300 1119
3CBMX31119
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CAMPUS BUPA MAX 300 1119
3CBMX31119
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500
CAMPUS BUPA MAX 300 1119
3CBMX31119
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD CERRADO
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) Se entiende por plan cerrado, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados
en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección. No está afecto a reembolsos. Cualquier prestación que se realice fuera
de la Red de clínicas Campus Bupa Max - INTEGRAMÉDICA, no estará afecta a cobertura, no tiene reembolso.
1.b) Prestaciones garantizadas:
2004001 Aborto Retenido, Vaciamiento 2104156 Inestabilidad Crónica de rodilla
1302028 Adenoidectomia 1703027 Ligadura Otros Troncos Venosos
1302029 Amigdalotomía c/s Adenoidectomia 2104159 Meniscectomía por vía Artroscópica
1802053 Apendicetomía y/o Absceso Apendicular 2003008 Miomectomia
1202064 Catarata (Incluido Lente Intraocular) 1302008 Mucositis Timpánica
2004013 Parto vía Cesárea 2003001 Ooforectomía
1902082 Circuncisión 1902066 Orquidopexia un lado
1802081 Colecistectomía Laparoscópica 2004003 Parto
2104093 Dedo en gatillo 2003025 Quiste y/o Desgarro y/o Tabique Vaginal
2003003 Embarazo Ectópico 2004002 Raspado Uterino diagnóstico o terapéutico
2104190 Hallux Valgus 2104051 Ruptura Manguito Rotadores
1803018 Hemorroidectomia 1703030 Safenectomía interna y/o externa unilateral
1103049 Hernia del núcleo Pulposo 2003005 Salpingectomía unilateral o bilateral
1802001 Hernia Diafragmática 1402001 Tiroidectomía bilateral total
1802003 Hernia Inguinal, Crural o Umbilical 1103066 Túnel Carpiano
2003016 Histerectomía total c/op. Incontinencia Urinaria 1902021 Uretero o Nefro-Litotomía Endoscópica
2003010 Histerectomía total vía Abdominal 1902075 Varicocele unilateral
1.c) Exclusiones y Restricciones de las Prestaciones Garantizadas con Copago Fijo
1. Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el beneficiario haya alcanzado el tope
general de cobertura del contrato de salud.
2. Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más intervenciones en un mismo acto quirúrgico y no
corresponda a un evento único. Lo anterior es con excepción de aquellas prestaciones múltiples o bilaterales en que ambas se encuentren incorporadas en la
nómina precedente.
3. Las prestaciones requeridas en una hospitalización de urgencia, entendiéndose por tal aquella en que el paciente fue derivado desde un servicio de urgencia, que
por su condición de salud o cuadro clínico requiere atención médica inmediata e impostergable.
1.d) La cobertura cerrada para prestaciones ambulatorias y hospitalarias definidas en el plan de salud complementario cerrado, se obtienen sólo si se realizan en los
prestadores cerrados señalados en el plan y de acuerdo a los procedimientos definidos en el documento "Condiciones de la Oferta Cerrada" que forma parte del
contrato.
1.e) RED AMBULATORIA PLANES CAMPUS BUPA MAX: CLÍNICA BUPA SANTIAGO y todos los centros médicos INTEGRAMÉDICA y SONORAD a nivel
Nacional.
1. Los topes de bonificación que no son "Copagos fijos", se expresan en veces el Arancel CruzBlanca 30. Isapre CruzBlanca garantiza para todas las prestaciones
que corresponden a codificación Fonasa, la cobertura financiera del arancel Fonasa en su modalidad de libre elección, si ésta última fuera superior a lo señalado
por el Arancel CruzBlanca 30.
2. En caso de insuficiencia de los Centros Especificados de INTEGRAMÉDICA o alguno de los prestadores hospitalarios, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza los prestadores derivados correspondientes. Tratándose de la cobertura de Honorarios Médicos, sólo
corresponderá cobertura cerrada si utiliza médicos suscritos al convenio para el Plan.
1.f) DERIVADO HOSPITALARIO: Red de Clínicas Campus Bupa Max
DERIVADO AMBULATORIO: Red de Clínicas Campus Bupa Max
1. Para determinar la cobertura hospitalaria, el beneficiario deberá utilizar el tipo de habitación, que para cada uno de los prestadores de la red hospitalaria se
señala en el Plan de Salud o en su defecto el de menor valor en la institución. Suite o Departamento es por reembolso y corresponderá al 50% del arancel
CruzBlanca 30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas en dicho arancel.
2. Estas prestaciones contemplan una cobertura restringida en el Plan de Salud.
3. Este Plan aplicará cobertura cerrada a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por
hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica
inmediata e impostergable. La consulta de urgencia y exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización,
también estará afectos a la cobertura cerrada. No estará afecto ninguna cobertura de urgencia de hospitalización programada. La cobertura de urgencia consistirá
en aplicar a la atención ambulatoria en el servicio de urgencia y a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que CruzBlanca hubiera pagado si la
atención se hubiere efectuado en Clínica RedSalud Santiago. Serán de cargo del beneficiario, las diferencias del precio cobrado por el prestador ajeno al plan
cerrado.
1.g) La línea de cobertura procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
1.h) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.i) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
1.j) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o
más piezas dentales.
1.l) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria de prestaciones asociadas a un pabellón con un guarismo inferior a
4, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.m) Para obtener la cobertura de lentes ópticos (cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.n) Corresponderá cobertura de traslado sólo con indicación médica justificada.
3CBMX31119
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD CERRADO
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) Se entiende por plan cerrado, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados
en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección. No está afecto a reembolsos. Cualquier prestación que se realice fuera
de la Red de clínicas Campus Bupa Max - INTEGRAMÉDICA, no estará afecta a cobertura, no tiene reembolso.
1.b) Prestaciones garantizadas:
2004001 Aborto Retenido, Vaciamiento 2104156 Inestabilidad Crónica de rodilla
1302028 Adenoidectomia 1703027 Ligadura Otros Troncos Venosos
1302029 Amigdalotomía c/s Adenoidectomia 2104159 Meniscectomía por vía Artroscópica
1802053 Apendicetomía y/o Absceso Apendicular 2003008 Miomectomia
1202064 Catarata (Incluido Lente Intraocular) 1302008 Mucositis Timpánica
2004013 Parto vía Cesárea 2003001 Ooforectomía
1902082 Circuncisión 1902066 Orquidopexia un lado
1802081 Colecistectomía Laparoscópica 2004003 Parto
2104093 Dedo en gatillo 2003025 Quiste y/o Desgarro y/o Tabique Vaginal
2003003 Embarazo Ectópico 2004002 Raspado Uterino diagnóstico o terapéutico
2104190 Hallux Valgus 2104051 Ruptura Manguito Rotadores
1803018 Hemorroidectomia 1703030 Safenectomía interna y/o externa unilateral
1103049 Hernia del núcleo Pulposo 2003005 Salpingectomía unilateral o bilateral
1802001 Hernia Diafragmática 1402001 Tiroidectomía bilateral total
1802003 Hernia Inguinal, Crural o Umbilical 1103066 Túnel Carpiano
2003016 Histerectomía total c/op. Incontinencia Urinaria 1902021 Uretero o Nefro-Litotomía Endoscópica
2003010 Histerectomía total vía Abdominal 1902075 Varicocele unilateral
1.c) Exclusiones y Restricciones de las Prestaciones Garantizadas con Copago Fijo
1. Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el beneficiario haya alcanzado el tope
general de cobertura del contrato de salud.
2. Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más intervenciones en un mismo acto quirúrgico y no
corresponda a un evento único. Lo anterior es con excepción de aquellas prestaciones múltiples o bilaterales en que ambas se encuentren incorporadas en la
nómina precedente.
3. Las prestaciones requeridas en una hospitalización de urgencia, entendiéndose por tal aquella en que el paciente fue derivado desde un servicio de urgencia, que
por su condición de salud o cuadro clínico requiere atención médica inmediata e impostergable.
1.d) La cobertura cerrada para prestaciones ambulatorias y hospitalarias definidas en el plan de salud complementario cerrado, se obtienen sólo si se realizan en los
prestadores cerrados señalados en el plan y de acuerdo a los procedimientos definidos en el documento "Condiciones de la Oferta Cerrada" que forma parte del
contrato.
1.e) RED AMBULATORIA PLANES CAMPUS BUPA MAX: CLÍNICA BUPA SANTIAGO y todos los centros médicos INTEGRAMÉDICA y SONORAD a nivel
Nacional.
1. Los topes de bonificación que no son "Copagos fijos", se expresan en veces el Arancel CruzBlanca 30. Isapre CruzBlanca garantiza para todas las prestaciones
que corresponden a codificación Fonasa, la cobertura financiera del arancel Fonasa en su modalidad de libre elección, si ésta última fuera superior a lo señalado
por el Arancel CruzBlanca 30.
2. En caso de insuficiencia de los Centros Especificados de INTEGRAMÉDICA o alguno de los prestadores hospitalarios, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza los prestadores derivados correspondientes. Tratándose de la cobertura de Honorarios Médicos, sólo
corresponderá cobertura cerrada si utiliza médicos suscritos al convenio para el Plan.
1.f) DERIVADO HOSPITALARIO: Red de Clínicas Campus Bupa Max
DERIVADO AMBULATORIO: Red de Clínicas Campus Bupa Max
1. Para determinar la cobertura hospitalaria, el beneficiario deberá utilizar el tipo de habitación, que para cada uno de los prestadores de la red hospitalaria se
señala en el Plan de Salud o en su defecto el de menor valor en la institución. Suite o Departamento es por reembolso y corresponderá al 50% del arancel
CruzBlanca 30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones contempladas en dicho arancel.
2. Estas prestaciones contemplan una cobertura restringida en el Plan de Salud.
3. Este Plan aplicará cobertura cerrada a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por
hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica
inmediata e impostergable. La consulta de urgencia y exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización,
también estará afectos a la cobertura cerrada. No estará afecto ninguna cobertura de urgencia de hospitalización programada. La cobertura de urgencia consistirá
en aplicar a la atención ambulatoria en el servicio de urgencia y a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que CruzBlanca hubiera pagado si la
atención se hubiere efectuado en Clínica RedSalud Santiago. Serán de cargo del beneficiario, las diferencias del precio cobrado por el prestador ajeno al plan
cerrado.
1.g) La línea de cobertura procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
1.h) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.i) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
1.j) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o
más piezas dentales.
1.l) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria de prestaciones asociadas a un pabellón con un guarismo inferior a
4, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.m) Para obtener la cobertura de lentes ópticos (cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.n) Corresponderá cobertura de traslado sólo con indicación médica justificada.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
1.o) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización
de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.p) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil en los prestadores señalados.
1.q) La cobertura restringida de la cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) y PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo.
1.r) Las Garantías Explicitas en Salud (GES) y Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la red que determine la Isapre.
1.s) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo
para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería
en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
1.t) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
1.u) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
(**) Staff Médicos ISA = Médicos staff Integramédica en convenio con CruzBlanca.
(**) Staff Médicos Clínicas = Médicos staff Clínícas Bupa Santiago - RedSalud Providencia – Juan Pablo Segundo – Dávila – RedSalud Vitacura – RedSalud Santiago en
convenio con CruzBlanca.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética,
PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
2.a) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.b) El porcentaje de bonificación definido para la cobertura de medicamentos e Insumos es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass gástrico, sea efectuado
en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura cerrada de la de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) y PET-CT, corresponde al evento hospitalario
completo.
2.d) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice
por menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
2.f) Se entiende por drogas biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Atención de Urgencia integral corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones
requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos,
insumos y medicamentos utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja" la define la realización de exámenes de imagenología de los subgrupo
03 del arancel (TAC: tomografía axial computarizada - scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También
determinan una urgencia integral compleja, la realización de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que
ingresen en riesgo vital. En el caso de una atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Dávila deberá ser en Habitación
Doble.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no
podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año
anterior y enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
1.o) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización
de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.p) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil en los prestadores señalados.
1.q) La cobertura restringida de la cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) y PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo.
1.r) Las Garantías Explicitas en Salud (GES) y Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la red que determine la Isapre.
1.s) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo
para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería
en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
1.t) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
1.u) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
(**) Staff Médicos ISA = Médicos staff Integramédica en convenio con CruzBlanca.
(**) Staff Médicos Clínicas = Médicos staff Clínícas Bupa Santiago - RedSalud Providencia – Juan Pablo Segundo – Dávila – RedSalud Vitacura – RedSalud Santiago en
convenio con CruzBlanca.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética,
PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
2.a) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.b) El porcentaje de bonificación definido para la cobertura de medicamentos e Insumos es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass gástrico, sea efectuado
en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura cerrada de la de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) y PET-CT, corresponde al evento hospitalario
completo.
2.d) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice
por menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
2.f) Se entiende por drogas biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Atención de Urgencia integral corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones
requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos,
insumos y medicamentos utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja" la define la realización de exámenes de imagenología de los subgrupo
03 del arancel (TAC: tomografía axial computarizada - scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También
determinan una urgencia integral compleja, la realización de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que
ingresen en riesgo vital. En el caso de una atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Dávila deberá ser en Habitación
Doble.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no
podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año
anterior y enero del año en curso.