3CBMX60219
CAMPUS BUPA MAX 600 219
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
Nombre: CAMPUS BUPA MAX 600 219 FUN N°:
Código: 3CBMX60219 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (1.a)
PRESTACIONES % de bonificación Tope de bonificación Tope máximo año contrato
por beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.f.1)
Día Cama 34 PRESTACIONES GARANTIZADAS
(1.b) Copago Fijo por Evento de: UF 8
OTRAS PRESTACIONES
90% Sin Tope Clínica RedSalud Providencia
90% Sin Tope Clínica Juan Pablo Segundo
90% Sin Tope Clínica RedSalud Santiago
90% Sin Tope Clínica Dávila y CLÍNICA BUPA SANTIAGO
90% Sin Tope Clínica RedSalud Vitacura
Copago Máximo por Evento de: UF 20
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)
Materiales e insumos clínicos (2.b)
Visita por médico tratante (1.h)
Visita por médico interconsultor (1.h) Habitación Individual y Doble
** Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
Honorarios médicos quirúrgicos
Procedimientos (1.g)
Drogas biológicas (tope mensual) (2.f) 80% 40.00 UF 120.00 UF
Quimioterapia (2.e) 40.00 UF 120.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 80% 2.68 VA Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 3.02 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica 80% Integramédica y Clínica Bupa
Santiago
Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
80% Integramédica y Sonorad
70% Clínica Bupa Santiago
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
Procedimientos (1.g)
Atención integral de enfermería (1.s)
Atención integral de nutricionista
Kinesiología y fisioterapia 10.70 UF
Pabellón ambulatorio (2.d)
Sin TopeRadioterapia
65% Integramédica y Sonorad
55% Clínica Bupa Santiago
Consulta psiquiatría 2.02 VA
Consulta psicológica 2.02 VA 4.04 UF
Fonoaudiología 1.70 VA 3.40 UF
Prótesis y órtesis 2.68 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
40%
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones fertilización (PAD) (1.i):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Quimioterapia (2.e) 80% Clínicas Dávila y
Bupa Santiago 40.00 UF 120.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.f.2)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (1.q)(2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.j)
70% 5.50 VA 11.00 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 11.00 UF
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.l)
80%
3.50 VA Sin Tope
Óptica (1.m) 2.40 UF 2.40 UF
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 3.50 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA (1.p)
Consulta de Urgencia 80% Clínica Bupa
Santiago Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.l)
RNM – PRO – HMQ – DPA 70%
EXS – RX – TAC – ECO
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.g)(1.p)
Clínica RedSalud Santiago - Clínica RedSalud Providencia (sólo urgencia adulto) -
Clínica Dávila
COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2.g)
URGENCIA ADULTO 1.00 UF 3.00 UF
URGENCIA PEDIATRICA 1.00 UF 1.70 UF
URGENCIA MATERNIDAD 0.50 UF 0.85 UF
URGENCIA TRAUMATOLOGÍCA 1.50 UF 2.30 UF
PRESTADORES DERIVADOS
PRESTACIONES AMBULATORIAS Hospital Clínico Universidad de Chile
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR ABULATORIA (1.e.2) Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Cobertura Internacional (1.u) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre
elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
Código: 3CBMX60219 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (1.a)
PRESTACIONES % de bonificación Tope de bonificación Tope máximo año contrato
por beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.f.1)
Día Cama 34 PRESTACIONES GARANTIZADAS
(1.b) Copago Fijo por Evento de: UF 8
OTRAS PRESTACIONES
90% Sin Tope Clínica RedSalud Providencia
90% Sin Tope Clínica Juan Pablo Segundo
90% Sin Tope Clínica RedSalud Santiago
90% Sin Tope Clínica Dávila y CLÍNICA BUPA SANTIAGO
90% Sin Tope Clínica RedSalud Vitacura
Copago Máximo por Evento de: UF 20
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)
Materiales e insumos clínicos (2.b)
Visita por médico tratante (1.h)
Visita por médico interconsultor (1.h) Habitación Individual y Doble
** Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
Honorarios médicos quirúrgicos
Procedimientos (1.g)
Drogas biológicas (tope mensual) (2.f) 80% 40.00 UF 120.00 UF
Quimioterapia (2.e) 40.00 UF 120.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 80% 2.68 VA Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 3.02 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica 80% Integramédica y Clínica Bupa
Santiago
Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
80% Integramédica y Sonorad
70% Clínica Bupa Santiago
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
Procedimientos (1.g)
Atención integral de enfermería (1.s)
Atención integral de nutricionista
Kinesiología y fisioterapia 10.70 UF
Pabellón ambulatorio (2.d)
Sin TopeRadioterapia
65% Integramédica y Sonorad
55% Clínica Bupa Santiago
Consulta psiquiatría 2.02 VA
Consulta psicológica 2.02 VA 4.04 UF
Fonoaudiología 1.70 VA 3.40 UF
Prótesis y órtesis 2.68 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
40%
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones fertilización (PAD) (1.i):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Quimioterapia (2.e) 80% Clínicas Dávila y
Bupa Santiago 40.00 UF 120.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.f.2)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (1.q)(2.c) 25% de la Cobertura General del Plan
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.j)
70% 5.50 VA 11.00 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 11.00 UF
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.l)
80%
3.50 VA Sin Tope
Óptica (1.m) 2.40 UF 2.40 UF
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 3.50 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA (1.p)
Consulta de Urgencia 80% Clínica Bupa
Santiago Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.l)
RNM – PRO – HMQ – DPA 70%
EXS – RX – TAC – ECO
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.g)(1.p)
Clínica RedSalud Santiago - Clínica RedSalud Providencia (sólo urgencia adulto) -
Clínica Dávila
COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2.g)
URGENCIA ADULTO 1.00 UF 3.00 UF
URGENCIA PEDIATRICA 1.00 UF 1.70 UF
URGENCIA MATERNIDAD 0.50 UF 0.85 UF
URGENCIA TRAUMATOLOGÍCA 1.50 UF 2.30 UF
PRESTADORES DERIVADOS
PRESTACIONES AMBULATORIAS Hospital Clínico Universidad de Chile
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR ABULATORIA (1.e.2) Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Cobertura Internacional (1.u) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre
elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: CAMPUS BUPA MAX 600 219
Código: 3CBMX60219
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: CAMPUS BUPA MAX 600 219
Código: 3CBMX60219
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500
Nombre: CAMPUS BUPA MAX 600 219
Código: 3CBMX60219
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD CERRADO
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) Se entiende por plan cerrado, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados
prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección. No está afecto a
reembolsos. Cualquier prestación que se realice fuera de la Red de clínicas Campus Bupa Max - INTEGRAMÉDICA, no estará afecta a
cobertura, no tiene reembolso.
1.b) Prestaciones garantizadas:
2004001 Aborto Retenido, Vaciamiento 2104156 Inestabilidad Crónica de rodilla
1302028 Adenoidectomia 1703027 Ligadura Otros Troncos Venosos
1302029 Amigdalotomía c/s Adenoidectomia 2104159 Meniscectomía por vía Artroscópica
1802053 Apendicetomía y/o Absceso Apendicular 2003008 Miomectomia
1202064 Catarata (Incluido Lente Intraocular) 1302008 Mucositis Timpánica
2004013 Parto vía Cesárea 2003001 Ooforectomía
1902082 Circuncisión 1902066 Orquidopexia un lado
1802081 Colecistectomía Laparoscópica 2004003 Parto
2104093 Dedo en gatillo 2003025 Quiste y/o Desgarro y/o Tabique Vaginal
2003003 Embarazo Ectópico 2004002 Raspado Uterino diagnóstico o terapéutico
2104190 Hallux Valgus 2104051 Ruptura Manguito Rotadores
1803018 Hemorroidectomia 1703030 Safenectomía interna y/o externa unilateral
1103049 Hernia del núcleo Pulposo 2003005 Salpingectomía unilateral o bilateral
1802001 Hernia Diafragmática 1402001 Tiroidectomía bilateral total
1802003 Hernia Inguinal, Crural o Umbilical 1103066 Túnel Carpiano
2003016 Histerectomía total c/op. Incontinencia Urinaria 1902021 Uretero o Nefro-Litotomía Endoscópica
2003010 Histerectomía total vía Abdominal 1902075 Varicocele unilateral
1.c) Exclusiones y Restricciones de las Prestaciones Garantizadas con Copago Fijo
1. Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el beneficiario haya
alcanzado el tope general de cobertura del contrato de salud.
2. Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más intervenciones en un mismo acto
quirúrgico y no corresponda a un evento único. Lo anterior es con excepción de aquellas prestaciones múltiples o bilaterales en que ambas se
encuentren incorporadas en la nómina precedente.
3. Las prestaciones requeridas en una hospitalización de urgencia, entendiéndose por tal aquella en que el paciente fue derivado desde un
servicio de urgencia, que por su condición de salud o cuadro clínico requiere atención médica inmediata e impostergable.
1.d) Las coberturas cerradas para prestaciones ambulatorias y hospitalarias definidas en el plan de salud complementario cerrado, se obtienen
sólo si se realizan en los prestadores cerrados señalados en el plan y de acuerdo a los procedimientos definidos en el documento
"Condiciones de la Oferta Cerrada" que forma parte del contrato.
1.e) RED AMBULATORIA PLANES CAMPUS BUPA MAX: CLÍNICA BUPA SANTIAGO y todos los centros médicos INTEGRAMEDICA y
SONORAD a nivel Nacional.
1. Los topes de bonificación que no son "Copagos fijos", se expresan en veces el Arancel CruzBlanca- 30. Isapre Cruz Blanca garantiza para
todas las prestaciones que corresponden a codificación Fonasa, la cobertura financiera del arancel Fonasa en su modalidad de libre
elección, si ésta última fuera superior a lo señalado por el Arancel Cruz Blanca 30.
2. En caso de insuficiencia de los Centros Especificados de INTEGRAMÉDICA o alguno de los prestadores hospitalarios, el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza los prestadores derivados correspondientes. Tratándose de la
cobertura de Honorarios Médicos, sólo corresponderá cobertura cerrada si utiliza médicos suscritos al convenio para el Plan.
1.f) DERIVADO HOSPITALARIO: Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
DERIVADO AMBULATORIO: Hospital Clínico Universidad de Chile
1. Para determinar la cobertura hospitalaria, el beneficiario deberá utilizar el tipo de habitación, que para cada uno de los prestadores de la red
hospitalaria se señala en el Plan de Salud o en su defecto el de menor valor en la institución. No se cubre Suite o Departamento.
2. Estas prestaciones contemplan una cobertura restringida en el Plan de Salud.
3. Este Plan aplicará cobertura cerrada a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se
entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del
paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. La consulta de urgencia y exámenes efectuados en el servicio de urgencia
que no forman parte de los gastos de la hospitalización, también estará afectos a la cobertura cerrada. No estará afecto a esta cobertura
ninguna hospitalización programada. La cobertura consistirá en aplicar a la atención ambulatoria en el servicio de urgencia y a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica RedSalud
Santiago. Serán de cargo del beneficiario, las diferencias del precio cobrado por el prestador ajeno al Plan cerrado.
1.g) La línea de cobertura procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
1.h) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.i) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización
del tratamiento señalado.
1.j) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten
caries en una o más piezas dentales.
1.l) La cobertura por este concepto corresponde solo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria de prestaciones asociadas a un pabellón con
un quarismo inferior a 4, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Código: 3CBMX60219
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD CERRADO
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) Se entiende por plan cerrado, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados
prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección. No está afecto a
reembolsos. Cualquier prestación que se realice fuera de la Red de clínicas Campus Bupa Max - INTEGRAMÉDICA, no estará afecta a
cobertura, no tiene reembolso.
1.b) Prestaciones garantizadas:
2004001 Aborto Retenido, Vaciamiento 2104156 Inestabilidad Crónica de rodilla
1302028 Adenoidectomia 1703027 Ligadura Otros Troncos Venosos
1302029 Amigdalotomía c/s Adenoidectomia 2104159 Meniscectomía por vía Artroscópica
1802053 Apendicetomía y/o Absceso Apendicular 2003008 Miomectomia
1202064 Catarata (Incluido Lente Intraocular) 1302008 Mucositis Timpánica
2004013 Parto vía Cesárea 2003001 Ooforectomía
1902082 Circuncisión 1902066 Orquidopexia un lado
1802081 Colecistectomía Laparoscópica 2004003 Parto
2104093 Dedo en gatillo 2003025 Quiste y/o Desgarro y/o Tabique Vaginal
2003003 Embarazo Ectópico 2004002 Raspado Uterino diagnóstico o terapéutico
2104190 Hallux Valgus 2104051 Ruptura Manguito Rotadores
1803018 Hemorroidectomia 1703030 Safenectomía interna y/o externa unilateral
1103049 Hernia del núcleo Pulposo 2003005 Salpingectomía unilateral o bilateral
1802001 Hernia Diafragmática 1402001 Tiroidectomía bilateral total
1802003 Hernia Inguinal, Crural o Umbilical 1103066 Túnel Carpiano
2003016 Histerectomía total c/op. Incontinencia Urinaria 1902021 Uretero o Nefro-Litotomía Endoscópica
2003010 Histerectomía total vía Abdominal 1902075 Varicocele unilateral
1.c) Exclusiones y Restricciones de las Prestaciones Garantizadas con Copago Fijo
1. Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el beneficiario haya
alcanzado el tope general de cobertura del contrato de salud.
2. Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más intervenciones en un mismo acto
quirúrgico y no corresponda a un evento único. Lo anterior es con excepción de aquellas prestaciones múltiples o bilaterales en que ambas se
encuentren incorporadas en la nómina precedente.
3. Las prestaciones requeridas en una hospitalización de urgencia, entendiéndose por tal aquella en que el paciente fue derivado desde un
servicio de urgencia, que por su condición de salud o cuadro clínico requiere atención médica inmediata e impostergable.
1.d) Las coberturas cerradas para prestaciones ambulatorias y hospitalarias definidas en el plan de salud complementario cerrado, se obtienen
sólo si se realizan en los prestadores cerrados señalados en el plan y de acuerdo a los procedimientos definidos en el documento
"Condiciones de la Oferta Cerrada" que forma parte del contrato.
1.e) RED AMBULATORIA PLANES CAMPUS BUPA MAX: CLÍNICA BUPA SANTIAGO y todos los centros médicos INTEGRAMEDICA y
SONORAD a nivel Nacional.
1. Los topes de bonificación que no son "Copagos fijos", se expresan en veces el Arancel CruzBlanca- 30. Isapre Cruz Blanca garantiza para
todas las prestaciones que corresponden a codificación Fonasa, la cobertura financiera del arancel Fonasa en su modalidad de libre
elección, si ésta última fuera superior a lo señalado por el Arancel Cruz Blanca 30.
2. En caso de insuficiencia de los Centros Especificados de INTEGRAMÉDICA o alguno de los prestadores hospitalarios, el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza los prestadores derivados correspondientes. Tratándose de la
cobertura de Honorarios Médicos, sólo corresponderá cobertura cerrada si utiliza médicos suscritos al convenio para el Plan.
1.f) DERIVADO HOSPITALARIO: Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
DERIVADO AMBULATORIO: Hospital Clínico Universidad de Chile
1. Para determinar la cobertura hospitalaria, el beneficiario deberá utilizar el tipo de habitación, que para cada uno de los prestadores de la red
hospitalaria se señala en el Plan de Salud o en su defecto el de menor valor en la institución. No se cubre Suite o Departamento.
2. Estas prestaciones contemplan una cobertura restringida en el Plan de Salud.
3. Este Plan aplicará cobertura cerrada a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se
entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del
paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. La consulta de urgencia y exámenes efectuados en el servicio de urgencia
que no forman parte de los gastos de la hospitalización, también estará afectos a la cobertura cerrada. No estará afecto a esta cobertura
ninguna hospitalización programada. La cobertura consistirá en aplicar a la atención ambulatoria en el servicio de urgencia y a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica RedSalud
Santiago. Serán de cargo del beneficiario, las diferencias del precio cobrado por el prestador ajeno al Plan cerrado.
1.g) La línea de cobertura procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
1.h) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.i) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización
del tratamiento señalado.
1.j) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten
caries en una o más piezas dentales.
1.l) La cobertura por este concepto corresponde solo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria de prestaciones asociadas a un pabellón con
un quarismo inferior a 4, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
1.m) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.n) Corresponderá cobertura de traslado sólo con indicación médica justificada.
1.o) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente
a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de
anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.p) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil en los prestadores señalados.
1.q) La cobertura restringida de la cirugía Bariátrica y Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.r) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine la isapre.
1.s) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3
sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de
55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en
domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o
sonda.
1.t) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Pabellón y Honorarios Médicos,
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.u) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato
de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
(**) Staff Médicos ISA = Médicos staff Integramédica en convenio con CruzBlanca.
(**) Staff Médicos Clínicas = Médicos staff Clínicas Bupa Santiago – RedSalud Providencia – Juan Pablo Segundo – RedSalud Santiago – Dávila –
RedSalud Vitacura en convenio con CruzBlanca
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM = Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
2.a) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario
por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura
estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.b) El porcentaje de bonificación definido para la cobertura de medicamentos e Insumos es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término
del evento.
2.c) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass
gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura cerrada de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik, corresponde al
evento hospitalario completo.
2.d) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de
síntesis química o biotecnológica.
2.f) Se entiende por drogas biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no
oncológicas.
2.g) Atención de Urgencia integral corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las
prestaciones requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de
imágenes, procedimientos médicos, insumos y medicamentos utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja" la define la
realización de exámenes de imagenología de los subgrupo 03 del arancel (TAC: tomografía axial computarizada - scanner), 04 del arancel
(Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También determinan una urgencia integral compleja, la realización de
procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una
atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Dávila deberá ser en Habitación Doble.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al
que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá
al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año.
Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor
(I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
1.m) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.n) Corresponderá cobertura de traslado sólo con indicación médica justificada.
1.o) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente
a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de
anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.p) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil en los prestadores señalados.
1.q) La cobertura restringida de la cirugía Bariátrica y Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.r) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine la isapre.
1.s) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3
sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de
55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en
domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o
sonda.
1.t) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Pabellón y Honorarios Médicos,
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.u) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato
de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
(**) Staff Médicos ISA = Médicos staff Integramédica en convenio con CruzBlanca.
(**) Staff Médicos Clínicas = Médicos staff Clínicas Bupa Santiago – RedSalud Providencia – Juan Pablo Segundo – RedSalud Santiago – Dávila –
RedSalud Vitacura en convenio con CruzBlanca
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM = Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
2.a) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario
por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura
estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.b) El porcentaje de bonificación definido para la cobertura de medicamentos e Insumos es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término
del evento.
2.c) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass
gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura cerrada de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik, corresponde al
evento hospitalario completo.
2.d) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de
síntesis química o biotecnológica.
2.f) Se entiende por drogas biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no
oncológicas.
2.g) Atención de Urgencia integral corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las
prestaciones requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de
imágenes, procedimientos médicos, insumos y medicamentos utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja" la define la
realización de exámenes de imagenología de los subgrupo 03 del arancel (TAC: tomografía axial computarizada - scanner), 04 del arancel
(Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También determinan una urgencia integral compleja, la realización de
procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una
atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Dávila deberá ser en Habitación Doble.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al
que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá
al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año.
Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor
(I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.