Plan Cerrado
3CBMXE4219
CAMPUS BUPA MAX ESP 400 219
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
Nombre: CAMPUS BUPA MAX ESP 400 219 FUN N°:
Código: 3CBMXE4219 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PRESTACIONES % de bonificación Tope de bonificación Tope máx año contrato
por beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.f.1)
Día Cama 34 PRESTACIONES GARANTIZADAS
(1.b) Copago Fijo por Evento de: UF 10
OTRAS PRESTACIONES
90% Sin Tope Clínica RedSalud Providencia
90% Sin Tope Clínica Juan Pablo Segundo
90% Sin Tope Clínica RedSalud Santiago
80% Sin Tope Clínica Dávila y CLÍNICA BUPA SANTIAGO
70% Sin Tope Clínica RedSalud Vitacura
Copago Máximo por Evento de: UF 20
Se excluye Parto, Cesárea y Aborto
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)
Materiales e insumos clínicos (2.b)
Visita por médico tratante (1.h)
Habitación Individual y DobleVisita por médico interconsultor (1.h)
Honorarios médicos quirúrgicos
Procedimientos (1.g) ** Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
Drogas biológicas (tope mensual) (2.f) 80% 30.00 UF 90.00 UF
Quimioterapia (2.e) 30.00 UF 90.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 70% 2.60 VA Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 2.62 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica 80% Integramédica y Clínica Bupa Santiago
Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
80% Integramédica y Sonorad
70% Clínica Bupa Santiago
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
Procedimientos (1.g)
Atención integral de enfermería (1.s)
Atención integral de nutricionista
Kinesiología y fisioterapia 6.70 UF
Pabellón ambulatorio (2.d)
Sin TopeRadioterapia
60% Integramédica y Sonorad
50% Clínica Bupa Santiago
Consulta psiquiatría 1.86 VA
Consulta psicológica 1.86 VA 3.72 UF
Fonoaudiología 1.65 VA 3.30 UF
Prótesis y órtesis 2.60 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
40%
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones fertilización (PAD) (1.i):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Quimioterapia (2.e) 80% Clínicas Dávila y
Bupa Santiago 30.00 UF 90.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.f.2)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad
25% de la Cobertura General del Plan
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.b)
Materiales Clínicos e Insumos (2.b)
Honorarios Médicos
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) PET-CT
(1.q)(2.c)
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.j)
70% 4.50 VA 9.00 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 9.00 UF
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.l)
80%
2.90 VA Sin Tope
Óptica (1.m) 2.30 UF 2.30 UF
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 2.90 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA (1.p)
Consulta de Urgencia 80% Clínica Bupa
Santiago Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.l)
RNM – PRO – HMQ – DPA 70%
EXS – RX – TAC – ECO
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.g)(1.p) Clínicas RedSalud Santiago - RedSalud Providencia (sólo urgencia adulto) - Dávila
COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2.g)
URGENCIA ADULTO 1.00 UF 3.00 UF
URGENCIA PEDIATRICA 1.00 UF 1.70 UF
URGENCIA MATERNIDAD 0.50 UF 0.85 UF
URGENCIA TRAUMATOLOGÍCA 1.50 UF 2.30 UF
PRESTADORES DERIVADOS
PRESTACIONES AMBULATORIAS Hospital Clínico Universidad de Chile
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR ABULATORIA (1.e.2) Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Cobertura Internacional (1.u) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre
elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
Código: 3CBMXE4219 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PRESTACIONES % de bonificación Tope de bonificación Tope máx año contrato
por beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.f.1)
Día Cama 34 PRESTACIONES GARANTIZADAS
(1.b) Copago Fijo por Evento de: UF 10
OTRAS PRESTACIONES
90% Sin Tope Clínica RedSalud Providencia
90% Sin Tope Clínica Juan Pablo Segundo
90% Sin Tope Clínica RedSalud Santiago
80% Sin Tope Clínica Dávila y CLÍNICA BUPA SANTIAGO
70% Sin Tope Clínica RedSalud Vitacura
Copago Máximo por Evento de: UF 20
Se excluye Parto, Cesárea y Aborto
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos (2.b)
Materiales e insumos clínicos (2.b)
Visita por médico tratante (1.h)
Habitación Individual y DobleVisita por médico interconsultor (1.h)
Honorarios médicos quirúrgicos
Procedimientos (1.g) ** Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
Drogas biológicas (tope mensual) (2.f) 80% 30.00 UF 90.00 UF
Quimioterapia (2.e) 30.00 UF 90.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 70% 2.60 VA Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 2.62 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica 80% Integramédica y Clínica Bupa Santiago
Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
80% Integramédica y Sonorad
70% Clínica Bupa Santiago
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o)
Procedimientos (1.g)
Atención integral de enfermería (1.s)
Atención integral de nutricionista
Kinesiología y fisioterapia 6.70 UF
Pabellón ambulatorio (2.d)
Sin TopeRadioterapia
60% Integramédica y Sonorad
50% Clínica Bupa Santiago
Consulta psiquiatría 1.86 VA
Consulta psicológica 1.86 VA 3.72 UF
Fonoaudiología 1.65 VA 3.30 UF
Prótesis y órtesis 2.60 VA Sin Tope
Prestaciones dentales (PAD) (1.k)
40%
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones fertilización (PAD) (1.i):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Quimioterapia (2.e) 80% Clínicas Dávila y
Bupa Santiago 30.00 UF 90.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.f.2)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad
25% de la Cobertura General del Plan
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.b)
Materiales Clínicos e Insumos (2.b)
Honorarios Médicos
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) PET-CT
(1.q)(2.c)
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.j)
70% 4.50 VA 9.00 UFDía Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 9.00 UF
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.l)
80%
2.90 VA Sin Tope
Óptica (1.m) 2.30 UF 2.30 UF
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 2.90 VA Sin Tope
ATENCIÓN DE URGENCIA (1.p)
Consulta de Urgencia 80% Clínica Bupa
Santiago Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.l)
RNM – PRO – HMQ – DPA 70%
EXS – RX – TAC – ECO
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.g)(1.p) Clínicas RedSalud Santiago - RedSalud Providencia (sólo urgencia adulto) - Dávila
COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2.g)
URGENCIA ADULTO 1.00 UF 3.00 UF
URGENCIA PEDIATRICA 1.00 UF 1.70 UF
URGENCIA MATERNIDAD 0.50 UF 0.85 UF
URGENCIA TRAUMATOLOGÍCA 1.50 UF 2.30 UF
PRESTADORES DERIVADOS
PRESTACIONES AMBULATORIAS Hospital Clínico Universidad de Chile
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR ABULATORIA (1.e.2) Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Cobertura Internacional (1.u) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre
elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: CAMPUS BUPA MAX ESP 400 219
Código: 3CBMXE4219
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: CAMPUS BUPA MAX ESP 400 219
Código: 3CBMXE4219
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base (3.b)
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500