3CBSE00E17
CAMPUS BUPA SUPER ESPECIAL
Puntuación del plan 2,5
Plan no comercializable
% %
4.50 UF
7.00 UF
7.00 UF
2.25 UF
4.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.88 VA
2.60 VA
0.40 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
0.91 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 1.70 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.80 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
1.17 VA
0.24 UF
1.20 VA
1.20 VA
2.08 VA 8.25 UF
1.30 VA
5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y Órtesis 1.88 VA
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.88 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF
3.50 VA
0.88 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA
1.10 UF
0.40 UF 0.40 UF
2.60 VA
70% 70% 0.50 UF
70%
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) 25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
Cobertura Libre Elección
30 UF
70%
70%
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
UF
10.00
Consulta Oftalmológica
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (*)
Sin Tope
70% RED CAMPUS BUPA SUPER
INTEGRAMÉDICA
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g)
CONSULTA DE URGENCIA (1.g)
70%
Óptica (1.h)
Sin Tope
PET -CT
Sólo Cobertura Libre Elección
Kinesiología y Fisioterapia
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
70%
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Radioterapia
Sin Tope Integramédica
(1.a.1)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Kinesiología y Fisioterapia
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Urgencia (1.g)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Hospital Clínico Universidad de Chile
Habitación Institucional
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
www.cruzblanca.cl
Fonoaudiología
3CBSE00E17CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Quimioterapia (2.d)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Sin Tope
Día Cama Observación-Recuperación
Habitación Doble y Triple
Día cama Cuidados Intermedios
Copago Fijo
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70%
FUN Nº
Día Cama Especialidades
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
(* *)Staff ISA
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
100%
Exámenes de Laboratorio
PRESTACIONES
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Tope Tope
80% 30 UF
Derecho de Pabellón
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
90 % Sin Tope
Bonificación
NOMBRE: CAMPUS BUPA SUPER ESPECIAL
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
UF
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura Internacional (1.k)
Sin Tope
15.00 UF 7.50
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
VA
Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile
Sin Tope
Traslados (1.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
70%
CONSULTA URGENCIA, EXS, RX, TAC, ECO, RNM (1.g)
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
70%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
70%
Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS COBERTURAS
40%
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
70%
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
1.00
1.a) OFERTA PREFERENTE
INDIVIDUAL
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
57.00 UF5.70 UF
1.a.2) RED CAMPUS BUPA SUPER
Bonificación
PLAN DE SALUD
COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
4.50 UF
7.00 UF
7.00 UF
2.25 UF
4.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.88 VA
2.60 VA
0.40 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
0.91 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 1.70 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.80 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
1.17 VA
0.24 UF
1.20 VA
1.20 VA
2.08 VA 8.25 UF
1.30 VA
5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y Órtesis 1.88 VA
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.88 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF
3.50 VA
0.88 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA
1.10 UF
0.40 UF 0.40 UF
2.60 VA
70% 70% 0.50 UF
70%
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) 25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
Cobertura Libre Elección
30 UF
70%
70%
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
UF
10.00
Consulta Oftalmológica
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (*)
Sin Tope
70% RED CAMPUS BUPA SUPER
INTEGRAMÉDICA
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g)
CONSULTA DE URGENCIA (1.g)
70%
Óptica (1.h)
Sin Tope
PET -CT
Sólo Cobertura Libre Elección
Kinesiología y Fisioterapia
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
70%
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Radioterapia
Sin Tope Integramédica
(1.a.1)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Kinesiología y Fisioterapia
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Urgencia (1.g)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Hospital Clínico Universidad de Chile
Habitación Institucional
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
www.cruzblanca.cl
Fonoaudiología
3CBSE00E17CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Quimioterapia (2.d)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Sin Tope
Día Cama Observación-Recuperación
Habitación Doble y Triple
Día cama Cuidados Intermedios
Copago Fijo
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70%
FUN Nº
Día Cama Especialidades
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
(* *)Staff ISA
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
100%
Exámenes de Laboratorio
PRESTACIONES
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Tope Tope
80% 30 UF
Derecho de Pabellón
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
90 % Sin Tope
Bonificación
NOMBRE: CAMPUS BUPA SUPER ESPECIAL
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
UF
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura Internacional (1.k)
Sin Tope
15.00 UF 7.50
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
VA
Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile
Sin Tope
Traslados (1.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
70%
CONSULTA URGENCIA, EXS, RX, TAC, ECO, RNM (1.g)
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
70%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
70%
Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS COBERTURAS
40%
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
70%
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
1.00
1.a) OFERTA PREFERENTE
INDIVIDUAL
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
57.00 UF5.70 UF
1.a.2) RED CAMPUS BUPA SUPER
Bonificación
PLAN DE SALUD
COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : NOMBRE:
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia,
que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o
exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera
pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Bicentenario
(* *)Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
3CBSE00E17
Clínica Avansalud
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Modalidad del Arancel
CAMPUS BUPA SUPER ESPECIAL
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO =
Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
45 a menos de 50
(*) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá
al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en
el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Clínica Bicentenario
70 a menos de 75
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff de
INTEGRAMEDICA suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
15 a menos de 20
TABLA DE FACTORES Nº 537
5 a menos de 10 Identificación Única del Arancel (5.a)
Contratante
Edad años
UF
Cargas
$
30 a menos de 35
20 a menos de 25
Clínica Las Lilas
40 a menos de 45
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
10 a menos de 15
0 a menos de 2
2 a menos de 5
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Isapre CruzBlanca - 31
25 a menos de 30
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor
entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre
del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes
dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura
financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la
Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
55 a menos de 60
65 a menos de 70
3000
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
35 a menos de 40
Clínica Hospital del Profesor
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Huella Dactilar Contratante
1.a.2) RED CAMPUS BUPA SUPER
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3CBSE00E17
80 y más
50 a menos de 55
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CAMPUS BUPA SUPER ESPECIAL todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble y Triple o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o
Departamento.
60 a menos de 65
75 a menos de 80
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CAMPUS BUPA SUPER ESPECIAL el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de
INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo
corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia,
que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o
exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera
pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Bicentenario
(* *)Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
3CBSE00E17
Clínica Avansalud
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Modalidad del Arancel
CAMPUS BUPA SUPER ESPECIAL
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO =
Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
45 a menos de 50
(*) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá
al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en
el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Clínica Bicentenario
70 a menos de 75
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff de
INTEGRAMEDICA suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
15 a menos de 20
TABLA DE FACTORES Nº 537
5 a menos de 10 Identificación Única del Arancel (5.a)
Contratante
Edad años
UF
Cargas
$
30 a menos de 35
20 a menos de 25
Clínica Las Lilas
40 a menos de 45
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
10 a menos de 15
0 a menos de 2
2 a menos de 5
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Isapre CruzBlanca - 31
25 a menos de 30
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor
entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre
del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes
dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura
financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la
Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
55 a menos de 60
65 a menos de 70
3000
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
35 a menos de 40
Clínica Hospital del Profesor
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Huella Dactilar Contratante
1.a.2) RED CAMPUS BUPA SUPER
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3CBSE00E17
80 y más
50 a menos de 55
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CAMPUS BUPA SUPER ESPECIAL todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble y Triple o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o
Departamento.
60 a menos de 65
75 a menos de 80
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CAMPUS BUPA SUPER ESPECIAL el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de
INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo
corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.