3CHE140014
ESPECIAL ISLA DE CHILOE 1400
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
% %
0.45 UF 0.45 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.58 UF 3.41 UF
8.63 UF 8.22 UF
8.63 UF 8.22 UF
1.79 UF 1.71 UF
3.58 VA 3.41 VA
3.50 VA 2.64 VA
2.00 VA 0.91 VA
Histopatología 2.20 VA 1.00 VA
2.00 VA 0.93 VA
2.00 VA 0.93 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA
3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.62 VA
2.18 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 41.75 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.50 UF 0.50 UF
2.50 VA 2.50 VA
2.50 VA 2.50 VA 2.50 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.62 VA
13.92 UF 41.75 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
0.85 UF
0.66 VA
3.50 UF
1.63 UF
0.56 VA
2.22 VA
2.64 VA
1.32 VA 0.53 UF
2.18 VA
0.70 UF
Box ambulatorio (1.j)(2.a) 1.13 VA
30 días
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
2.50
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día cama Maternidad
40
Cobertura internacional (1.d)
1.00 VA
Sólo cobertura Libre Elección
Región Metropolitana
Sólo cobertura Libre Elección
Región Metropolitana 80
80
70
Sólo cobertura Libre Elección
Región Metropolitana
Sólo cobertura Libre Elección
Región Metropolitana
TIEMPOS DE ESPERA
Proc. Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION.
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Medicamentos Ambulatorios (1.h)
UF
Sin Tope
25
90
70Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
1.a) LIBRE ELECCION REGIONAL
excepto Región Metropolitana
100
80
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Óptica (1.g)
8.50
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
UF
10 días
Traslados (1.i)
Sin Tope
80
Materiales Clínicos e Insumos
www.cruzblanca.cl
Honorarios Médicos
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET - CT.
Consulta Médica
Exámenes
Día Cama Clínica de Recuperación
Kinesiterapia
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Fonoaudiología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Tope max. Año contrato
por Beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
REGIÓN METROPOLITANA
Prótesis y Ortesis Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
90
Bonificación
TopeTope
Bonificación
Día cama Cuidados Intermedios
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Día Cama Otros
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Copago Fijo
Consulta Médica
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Traslados (1.i)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
FUN N°
CODIGO DE PLAN : 3CHE140014 ESPECIAL ISLA DE CHILOE 1400
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
% %
0.45 UF 0.45 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.58 UF 3.41 UF
8.63 UF 8.22 UF
8.63 UF 8.22 UF
1.79 UF 1.71 UF
3.58 VA 3.41 VA
3.50 VA 2.64 VA
2.00 VA 0.91 VA
Histopatología 2.20 VA 1.00 VA
2.00 VA 0.93 VA
2.00 VA 0.93 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA
3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.62 VA
2.18 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 41.75 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.50 UF 0.50 UF
2.50 VA 2.50 VA
2.50 VA 2.50 VA 2.50 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.62 VA
13.92 UF 41.75 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
0.85 UF
0.66 VA
3.50 UF
1.63 UF
0.56 VA
2.22 VA
2.64 VA
1.32 VA 0.53 UF
2.18 VA
0.70 UF
Box ambulatorio (1.j)(2.a) 1.13 VA
30 días
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
2.50
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día cama Maternidad
40
Cobertura internacional (1.d)
1.00 VA
Sólo cobertura Libre Elección
Región Metropolitana
Sólo cobertura Libre Elección
Región Metropolitana 80
80
70
Sólo cobertura Libre Elección
Región Metropolitana
Sólo cobertura Libre Elección
Región Metropolitana
TIEMPOS DE ESPERA
Proc. Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION.
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Medicamentos Ambulatorios (1.h)
UF
Sin Tope
25
90
70Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
1.a) LIBRE ELECCION REGIONAL
excepto Región Metropolitana
100
80
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Óptica (1.g)
8.50
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
UF
10 días
Traslados (1.i)
Sin Tope
80
Materiales Clínicos e Insumos
www.cruzblanca.cl
Honorarios Médicos
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET - CT.
Consulta Médica
Exámenes
Día Cama Clínica de Recuperación
Kinesiterapia
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Fonoaudiología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Tope max. Año contrato
por Beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
REGIÓN METROPOLITANA
Prótesis y Ortesis Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
90
Bonificación
TopeTope
Bonificación
Día cama Cuidados Intermedios
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Día Cama Otros
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Copago Fijo
Consulta Médica
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Traslados (1.i)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
FUN N°
CODIGO DE PLAN : 3CHE140014 ESPECIAL ISLA DE CHILOE 1400
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar
Este plan contempla sólo bonificación en modalidad libre elección
CODIGO DE PLAN : 3CHE140014
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.- Definiciones
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura Libre Elección Regional, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección Region Metropolitana.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura Traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
Nombre Arancel (4.a)
$
NOMBRE :
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(3.a)
UF 3500
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
NOTAS EXPLICATIVAS
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Unidad
Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
ESPECIAL ISLA DE CHILOE 1400
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
Tope General por Beneficiario (2.b)
Isapre Cruz Blanca - 31
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en prestadores de regiones diferentes a Región
Metropolitana. Se excluye reembolso.
Contratante
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Libre Elección Regional de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar
Este plan contempla sólo bonificación en modalidad libre elección
CODIGO DE PLAN : 3CHE140014
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.- Definiciones
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura Libre Elección Regional, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección Region Metropolitana.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura Traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
Nombre Arancel (4.a)
$
NOMBRE :
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(3.a)
UF 3500
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
NOTAS EXPLICATIVAS
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Unidad
Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
ESPECIAL ISLA DE CHILOE 1400
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
Tope General por Beneficiario (2.b)
Isapre Cruz Blanca - 31
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en prestadores de regiones diferentes a Región
Metropolitana. Se excluye reembolso.
Contratante
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Libre Elección Regional de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.