3CI1480219
CLINICA IQUIQUE 1400 (80/80) 219
Puntuación del plan 2,7
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 2.64 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.06 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
11.34 UF 11.34 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
2.22 VA 1.78 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.19 VA 2.83 UF 1.19 VA 2.83 UF 1.19 VA 2.83 UF
14.00 UF 42.00 UF 14.00 UF 42.00 UF
14.00 UF 42.00 UF 14.00 UF 42.00 UF
2.89 VA 2.89 VA
2.30 VA 2.30 VA
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.19 VA 2.83 UF 1.19 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1.c) 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.19 VA 1.19 VA
1.19 VA 1.19 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.22 VA 2.22 VA
14.00 UF 42.00 UF 14.00 UF 42.00 UF
Prótesis y Órtesis 2.89 VA 2.89 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.19 VA 1.19 VA
Atención integral de nutricionista 1.19 VA 3.93 UF 1.19 VA 3.93 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
1.00 VA 7.00 UF 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF 1.00 VA 12.00 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
0.62 UF 0.62 UF 0.62 UF 0.62 UF
2.30 VA 2.30 VA
Box ambulatorio (1.c) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
25% de la Cobertura General del Plan.
Día Cama Psiquiatría
90 90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)(2.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
CODIGO DE PLAN : 3CI1480219
Copago Fijo UF 0.28 Clínica
Iquique Clínica San José de Arica
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Drogas Biológicas (2.f)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Urgencia (1.h)
Día Cama
Exámenes de Histopatología
Visita por Médico Tratante
Sólo Cobertura Libre Elección
FUN Nº
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
70
Sin Tope
Hospital Clínico Universidad de
Chile (Habitación Pluripersonal)
Día Cama otros
90
80
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
PRESTADORES DERIVADOS (1.n)
LIBRE ELECCIÓN REGION
XIII
Tope Bonificación
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.b)
80
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Año/Benef/UF
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Cobertura Internacional (1.f)
80
Óptica (1.i)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Traslados (1.j)
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
70
OTRAS COBERTURAS
80
40
Sin Tope
Procedimientos (1.e)
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Clínica Iquique y
Clínica San José
de Arica
Habitación Doble
Medicamentos (2.g)
Visita por Médico Interconsultor (1.d)
NOMBRE :
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Día Observación o Recuperación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
CLINICA IQUIQUE 1400 (80/80) 219
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Radioterapia
Consulta Médica
Traslados médicos (1.j)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
www.cruzblanca.cl
Tope max. (2.b)
Año/Benef/UF
Sin Tope
Tope max.
(2.b) Tope max. (2.b)
Año/Benef/UFTope Bonificación
70
Sin Tope
Fonoaudiología
Procedimientos (1.e)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
PET - CT
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Regional. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000
Derecho de Pabellón
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
40
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
3.41 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 2.64 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.06 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
11.34 UF 11.34 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
2.22 VA 1.78 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.19 VA 2.83 UF 1.19 VA 2.83 UF 1.19 VA 2.83 UF
14.00 UF 42.00 UF 14.00 UF 42.00 UF
14.00 UF 42.00 UF 14.00 UF 42.00 UF
2.89 VA 2.89 VA
2.30 VA 2.30 VA
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.19 VA 2.83 UF 1.19 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1.c) 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.19 VA 1.19 VA
1.19 VA 1.19 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.22 VA 2.22 VA
14.00 UF 42.00 UF 14.00 UF 42.00 UF
Prótesis y Órtesis 2.89 VA 2.89 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.19 VA 1.19 VA
Atención integral de nutricionista 1.19 VA 3.93 UF 1.19 VA 3.93 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
1.00 VA 7.00 UF 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF 1.00 VA 12.00 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
0.62 UF 0.62 UF 0.62 UF 0.62 UF
2.30 VA 2.30 VA
Box ambulatorio (1.c) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
25% de la Cobertura General del Plan.
Día Cama Psiquiatría
90 90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)(2.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
CODIGO DE PLAN : 3CI1480219
Copago Fijo UF 0.28 Clínica
Iquique Clínica San José de Arica
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Drogas Biológicas (2.f)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Urgencia (1.h)
Día Cama
Exámenes de Histopatología
Visita por Médico Tratante
Sólo Cobertura Libre Elección
FUN Nº
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
70
Sin Tope
Hospital Clínico Universidad de
Chile (Habitación Pluripersonal)
Día Cama otros
90
80
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
PRESTADORES DERIVADOS (1.n)
LIBRE ELECCIÓN REGION
XIII
Tope Bonificación
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.b)
80
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Año/Benef/UF
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Cobertura Internacional (1.f)
80
Óptica (1.i)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Traslados (1.j)
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
70
OTRAS COBERTURAS
80
40
Sin Tope
Procedimientos (1.e)
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Clínica Iquique y
Clínica San José
de Arica
Habitación Doble
Medicamentos (2.g)
Visita por Médico Interconsultor (1.d)
NOMBRE :
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Día Observación o Recuperación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
CLINICA IQUIQUE 1400 (80/80) 219
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Radioterapia
Consulta Médica
Traslados médicos (1.j)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
www.cruzblanca.cl
Tope max. (2.b)
Año/Benef/UF
Sin Tope
Tope max.
(2.b) Tope max. (2.b)
Año/Benef/UFTope Bonificación
70
Sin Tope
Fonoaudiología
Procedimientos (1.e)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
PET - CT
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Regional. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000
Derecho de Pabellón
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
40
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
3CI1480219 NOMBRE :
3500 UF
CLINICA IQUIQUE 1400 (80/80) 219
Isapre CruzBlanca -
31
$
Tope General Anual por Beneficiario
2.b)
Modalidad del Arancel
CODIGO DE PLAN :
Edad años
Identificación Única del Arancel (5.a)
Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 537
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
3CI1480219 NOMBRE :
3500 UF
CLINICA IQUIQUE 1400 (80/80) 219
Isapre CruzBlanca -
31
$
Tope General Anual por Beneficiario
2.b)
Modalidad del Arancel
CODIGO DE PLAN :
Edad años
Identificación Única del Arancel (5.a)
Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 537
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1. n) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y Hospitalaria del Plan Preferente CLINICA IQUIQUE 1400 (80/80) 219, Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia, el beneficiario
recibirá la cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador en habitación Pluripersonal. Se excluye Suite y/o Departamento.
a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación
porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CI1480219
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención
integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
1.b) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones diferentes a la Región Metropolitana.
1.f) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la Habitación Doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye Suite y/o
Departamento.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.j) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1. n) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y Hospitalaria del Plan Preferente CLINICA IQUIQUE 1400 (80/80) 219, Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia, el beneficiario
recibirá la cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador en habitación Pluripersonal. Se excluye Suite y/o Departamento.
a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación
porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CI1480219
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención
integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
1.b) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones diferentes a la Región Metropolitana.
1.f) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la Habitación Doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye Suite y/o
Departamento.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.j) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.