% Bonif.% Bonif.% Bonif. 3.41UF3.41UF 12.26UF3.41UF 12.26UF3.41UF 1.97UF1.71UF 1.97UF1.71UF 3.93VA3.41VA 3.67VA2.64VA 0.96VA0.91VA 1.06VA1.00VA 0.98VA0.93VA 0.98VA0.93VA 11.34UF11.34UF 5.85UF5.85UF 1.19VA1.19VA1.19VA 2.22VA1.78VA1.78VA 0.34UF0.34UF0.34UF 0.34UF0.34UF0.34UF 1.19VA2.83UF1.19VA2.83UF1.19VA2.83UF 14.00UF42.00UF14.00UF42.00UF 14.00UF42.00UF14.00UF42.00UF 2.63VA2.63VA 2.28VA2.28VA 0.60UF0.60UF 0.60UF0.60UF 0.60UF0.60UF Exámenes de Laboratorio0.59VA0.59VA Exámenes de Histopatología0.65VA0.65VA 0.60VA0.60VA 0.84VA0.84VA 1.19VA2.83UF1.19VA2.83UF Pabellón Ambulatorio(1.c)2.64VA2.64VA 2.01VA2.61UF2.01VA2.61UF 1.19VA1.19VA 1.19VA1.19VA Honorarios Médicos Quirúrgicos(1.c)2.22VA2.22VA 14.00UF42.00UF14.00UF42.00UF Prótesis y Órtesis2.63VA2.63VA Atención integral de enfermería(2.h)1.19VA1.19VA Atención integral de nutricionista(2.h)1.19VA3.93UF1.19VA3.93UF 0.50UF2.50UF0.50UF2.50UF 2.50VA2.50UF2.50VA2.50UF 2.50VA2.50UF2.50VA2.50UF 1.00VA7.00UF1.00VA7.00UF Prestaciones Fertilización PAD (1.m): Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre1.00VA4.00UF1.00VA4.00UF Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer1.00VA12.00UF1.00VA12.00UF 0.85UF8.50UF0.85UF8.50UF 3.40VA8.50UF3.40VA8.50UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1.g)3.50UF8.50UF3.50UF8.50UF 3.41UF8.53UF3.41UF8.53UF 0.62UF0.62UF0.62UF0.62UF 2.28VA2.28VA Box ambulatorio(1.c) (2.a)3.41VA3.41VA 0.70 UF0.70 UF Fono CruzBlanca 600 818 0000 Sin Tope Sin Tope Kinesiología y fisioterapia Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 40 Sin Tope Sin Tope Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Derecho de Pabellón 80 Sin Tope Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Consulta Oftalmológica Quimioterapia(2.d) PRESTACIONES RESTRINGIDAS Sólo Cobertura Libre Elección La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Regional. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000 Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Fonoaudiología Procedimientos(1.e) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE. Sin Tope PET - CT Sin Tope www.cruzblanca.cl Tope max.(2.b) Año/Benef/UF Sin Tope Tope max. (2.b)Tope max.(2.b) Año/Benef/UFTope Bonificación 70 Sin Tope Día Observación o Recuperación Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) CLINICA IQUIQUE 1400 (80/80) 318 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Prestaciones Dentales PAD (1.l): Radioterapia Consulta Médica Traslados médicos(1.j) PRESTACIONES MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE Sin Tope Clínica Iquique y Clínica San José de Arica Habitación Doble Medicamentos(2.g) Visita por Médico Interconsultor(1.d) NOMBRE: Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios Honorarios Médicos Quirúrgicos Exámenes de Laboratorio 70 OTRAS COBERTURAS 80 40 Sin Tope Procedimientos(1.e) Sin Tope Sin Tope Kinesiología y fisioterapia Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo(2.e)(2.i) Cobertura Internacional(1.f) 80 Óptica(1.i) HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Sin Tope Sólo Cobertura Libre Elección Traslados(1.j) Medicamentos Ambulatorios(1.k) LIBRE ELECCIÓN REGION XIII Tope Bonificación 1.a) OFERTA PREFERENTE Tope Bonificación LIBRE ELECCIÓN REGIONAL (Excepto Región XIII)(1.b) 80 HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Año/Benef/UF Materiales e Insumos Clínicos(2.g) Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. PRESTACIONES AMBULATORIAS PRESTACIONES AMBULATORIAS 80 PRESTADORES DERIVADOS (1.n) FUN Nº Consulta Psiquiatría Sin Tope 70 Sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Pluripersonal) Día Cama otros 90 80 80 Drogas Biológicas(2.f) TIPO DE PLAN:INDIVIDUAL Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Consulta Urgencia(1.h) Día Cama Exámenes de Histopatología Visita por Médico Tratante Sólo Cobertura Libre Elección Sólo Cobertura Libre Elección Psiquiatría Ambulatoria CODIGO DE PLAN:3CI1480318 Copago Fijo UF 0.28 Clínica Iquique Clínica San José de Arica Día cama Cuidados Intermedios Quimioterapia(2.d) Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope 25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección. Día Cama Psiquiatría 9090 Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas Día Cama Clínica de Recuperación
Firma Afiliado Nombre: Rut: Fecha: HUELLA DACTILAR AFILIADO FirmaRepresentante Isapre Nombre: Rut: Fecha:HombreMujerHombreMujer 0 a menos de21.801.801.501.50 2 a menos de50.950.950.600.60 5 a menos de 100.800.800.600.60 10 a menos de 150.800.800.550.55 15 a menos de 200.801.350.600.65 20 a menos de 250.701.500.651.00 25 a menos de 300.801.600.801.30 30 a menos de 351.002.301.001.40 35 a menos de 401.102.301.101.50 40 a menos de 451.302.001.301.60 45 a menos de 501.402.401.401.60 50 a menos de 551.802.651.801.80 55 a menos de 602.352.852.351.90 60 a menos de 653.203.303.202.40 65 a menos de 703.703.653.702.90 70 a menos de 753.703.653.703.10 75 a menos de 803.703.653.703.65 80 y más3.703.653.703.65 Cargas TABLA DE FACTORES Nº 537 Contratante Edad años Identificación Única del Arancel (5.a) CODIGO DE PLAN: Isapre CruzBlanca - 31 $ Tope General Anual por Beneficiario 2.b) Modalidad del Arancel Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b) 3CI1480318NOMBRE : 3500UF CLINICA IQUIQUE 1400 (80/80) 318
Firma Afiliado Nombre: Rut: Fecha: HUELLA DACTILAR AFILIADO FirmaRepresentante Isapre Nombre: Rut: Fecha:1.- Coberturas 2.- Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento. 3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente. 4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 5.-Reajuste del arancel de prestaciones. b)Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 1.i)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 2.d)Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" . 1.j)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 2.g)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 1.d)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.e)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 2.a)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2.i)La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo. 2.h)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 1.b)Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones diferentes a la Región Metropolitana. 1.f)Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.a)La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará laHabitación Doblecon baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye Suite y/o Departamento. 1.l)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales. 2.e)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. a)Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 2.b)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 1.c)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos,tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.m)Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 2.c)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 1.g)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento. 1.h)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia. 1.k)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. a)El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive. 2.f)Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3CI1480318 1. n) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y Hospitalaria del Plan Preferente CLINICA IQUIQUE 1400 (80/80) 318, Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador en habitación Pluripersonal. Se excluye Suite y/o Departamento.