3CRE201115
RENACA CENIT 2000
Puntuación del plan 4,5
Plan no comercializable
% Tope %
8.00 UF
10.00 UF
10.00 UF
2.40 UF
2.60 VA
3.20 VA
2.20 VA
Exámenes de Histopatología 2.20 VA
2.20 VA
1.56 VA
30.00 UF 1.60 VA 25.20 UF
0.90 UF
0.90 UF
60.00 UF
30.00 UF
1.80 VA
3.60 VA
2.00 VA
1.20 VA
10.00 UF 90.00 UF
10.00 UF 90.00 UF
0.70 UF
0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 1.60 VA
Exámenes de Histopatología 1.76 VA
30.00 UF 1.30 VA 25.20 UF
1.60 VA
1.30 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.20 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.30 VA
Procedimientos (1.c) 1.00 VA
1.00 VA 8.64 UF
0.40 UF 10.50 UF
0.40 VA 10.50 UF
0.40 VA 10.50 UF
10.00 UF 90.00 UF
1.00 VA
Prótesis y Órtesis 2.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.00 VA 3.30 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
2.00 UF
0.80 VA
15.00 UF
7.50 UF
0.90 VA
1.50 UF 10.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.00 UF 5.00 UF
1.50 VA 10.50 UF
1.50 UF 5.25 UF
0.80 VA
1.00 VA
0.90 VA
Box ambulatorio (2.a) (1.d) 1.60 VA
3.00 UF
5.00 VA 2.00 UF
1.20 VA
90 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
1.00 UF
Sin Tope
Integramedica
Sin Tope
Clínica Reñaca
1.a.1) Sin Tope
Traslados (1.i)
Hospital Clínico Universidad de Chile
70
90
90
Sin Tope
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Observación-Recuperación
Clínica Reñaca
1.a.2)
90% Sin Tope Sin Tope
90
80
VA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.3)(2.e)
Cobertura Libre Elección
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Copago Fijo
Bonificación
Tope max. Año
contrato por
beneficiario. (2.b)
Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
INTEGRAMEDICA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
ATENCIONES DE URGENCIA
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
90
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Kinesiología y fisioterapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Radioterapia
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Materiales Clínicos e Insumos
1.00
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Médica
Sin Tope
Pabellón
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
PET -CT
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Quimioterapia (2.d)
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios
40
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos
90
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) y (1.a.2.2)
Día cama Maternidad
25
1.a) OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta de Urgencia (1.g)
INDIVIDUAL
Tope max. Año contrato
por beneficiario. (2.b)
Bonificación
TIPO DE PLAN :
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Tope
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro
de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN : 3CRE201115 NOMBRE : REÑACA CENIT 2000
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN Nº
Kinesiología y fisioterapia
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Óptica (1.h)
Quimioterapia (2.d)
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.3)(2.e) Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
90
Habitación Doble
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Exámenes de Laboratorio
Traslados médicos (1.i)
Consulta Oftalmológica
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
8.00 UF
10.00 UF
10.00 UF
2.40 UF
2.60 VA
3.20 VA
2.20 VA
Exámenes de Histopatología 2.20 VA
2.20 VA
1.56 VA
30.00 UF 1.60 VA 25.20 UF
0.90 UF
0.90 UF
60.00 UF
30.00 UF
1.80 VA
3.60 VA
2.00 VA
1.20 VA
10.00 UF 90.00 UF
10.00 UF 90.00 UF
0.70 UF
0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 1.60 VA
Exámenes de Histopatología 1.76 VA
30.00 UF 1.30 VA 25.20 UF
1.60 VA
1.30 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.20 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.30 VA
Procedimientos (1.c) 1.00 VA
1.00 VA 8.64 UF
0.40 UF 10.50 UF
0.40 VA 10.50 UF
0.40 VA 10.50 UF
10.00 UF 90.00 UF
1.00 VA
Prótesis y Órtesis 2.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.00 VA 3.30 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
2.00 UF
0.80 VA
15.00 UF
7.50 UF
0.90 VA
1.50 UF 10.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.00 UF 5.00 UF
1.50 VA 10.50 UF
1.50 UF 5.25 UF
0.80 VA
1.00 VA
0.90 VA
Box ambulatorio (2.a) (1.d) 1.60 VA
3.00 UF
5.00 VA 2.00 UF
1.20 VA
90 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
1.00 UF
Sin Tope
Integramedica
Sin Tope
Clínica Reñaca
1.a.1) Sin Tope
Traslados (1.i)
Hospital Clínico Universidad de Chile
70
90
90
Sin Tope
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Observación-Recuperación
Clínica Reñaca
1.a.2)
90% Sin Tope Sin Tope
90
80
VA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.3)(2.e)
Cobertura Libre Elección
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Copago Fijo
Bonificación
Tope max. Año
contrato por
beneficiario. (2.b)
Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
INTEGRAMEDICA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
ATENCIONES DE URGENCIA
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
90
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Kinesiología y fisioterapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Radioterapia
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Materiales Clínicos e Insumos
1.00
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Médica
Sin Tope
Pabellón
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
PET -CT
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Quimioterapia (2.d)
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios
40
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos
90
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) y (1.a.2.2)
Día cama Maternidad
25
1.a) OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta de Urgencia (1.g)
INDIVIDUAL
Tope max. Año contrato
por beneficiario. (2.b)
Bonificación
TIPO DE PLAN :
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Tope
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro
de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN : 3CRE201115 NOMBRE : REÑACA CENIT 2000
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN Nº
Kinesiología y fisioterapia
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Óptica (1.h)
Quimioterapia (2.d)
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.3)(2.e) Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
90
Habitación Doble
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Exámenes de Laboratorio
Traslados médicos (1.i)
Consulta Oftalmológica
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
CODIGO DE PLAN : 3CRE201115 NOMBRE : REÑACA CENIT 2000
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
UF
50 a menos de 55
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3CRE201115
20 a menos de 25
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética.
Contratante
45 a menos de 50
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Viña, Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú,
Rancagua y Talca.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
5 a menos de 10
30 a menos de 35
Modalidad del Arancel
2 a menos de 5
$
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
TABLA DE FACTORES Nº 537
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
80 y más
1.m) Estas Prestaciones se excluyen de la cobertura Preferente otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
1.a.1.1) Red Ambulatoria
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Reñaca
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
40 a menos de 45
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.a.2.2) Es prestador Derivado del Plan REÑACA CENIT 2000, Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Clínica Reñaca
1.a.2), el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador .
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.2.3) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
Huella Dactilar
60 a menos de 65
Contratante
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan REÑACA CENIT 2000, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
55 a menos de 60
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
15 a menos de 20
0 a menos de 2
Cargas
Edad años
70 a menos de 75
75 a menos de 80
65 a menos de 70
35 a menos de 40
4000
25 a menos de 30
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
UF
50 a menos de 55
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3CRE201115
20 a menos de 25
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética.
Contratante
45 a menos de 50
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Viña, Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú,
Rancagua y Talca.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
5 a menos de 10
30 a menos de 35
Modalidad del Arancel
2 a menos de 5
$
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
TABLA DE FACTORES Nº 537
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
80 y más
1.m) Estas Prestaciones se excluyen de la cobertura Preferente otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
1.a.1.1) Red Ambulatoria
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Reñaca
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
40 a menos de 45
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.a.2.2) Es prestador Derivado del Plan REÑACA CENIT 2000, Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Clínica Reñaca
1.a.2), el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador .
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.2.3) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
Huella Dactilar
60 a menos de 65
Contratante
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan REÑACA CENIT 2000, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
55 a menos de 60
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
15 a menos de 20
0 a menos de 2
Cargas
Edad años
70 a menos de 75
75 a menos de 80
65 a menos de 70
35 a menos de 40
4000
25 a menos de 30