3ISASA0716
INTEGRAMEDICA SUPER A - 3
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% %
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.55 VA
2.56 VA
5.70 UF 57.00 UF
5.70 UF 57.00 UF
(a.1) 0.29 UF
0.40 UF
Exámenes de Laboratorio I 0.70 VA
Exámenes de Histopatología N 0.77 VA
T 0.91 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) E 2.80 VA
Procedimientos (1.c) G 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) R 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) A 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) M 1.30 VA 4.29 UF
D 0.80 VA
E 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 2.08 VA 8.25 UF
1.30 VA
5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y Órtesis 1.55 VA
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
1.36 VA
2.80 VA
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA
1.10 UF
1.00 UF 1.00 UF
2.56 VA
UF 0.47 70% 0.40 UF
UF 0.47
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Observación-Recuperación
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
UF 0.2
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Copago Fijo
Drogas Biológicas (2.f)
Habitación Doble y Triple
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90 % Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 80%
Cobertura Internacional (1.k)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2
70%
Bonificación
1.00 VA
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
Clínica Dávila
Sin Tope
Traslados (1.i)
70%
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
ATENCIONES DE URGENCIA
RNM- PRO-HMQ-DPA
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
www.cruzblanca.cl
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Oftalmológica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90%
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
100%
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER
Planes INTEGRAMEDICA
Bonificación
Tope máximo
año contrato
por Beneficiario
(2.b)Tope
Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
INDIVIDUAL
Exámenes de Laboratorio
Prestadores RED Hospitalaria Super
Planes Integramedica (a2)
Sin Tope
80%
UF 50
EXS, RX,TAC,ECO
Kinesiología y fisioterapia
Quimioterapia (2.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
NOMBRE : INTEGRAMEDICA SUPER A-3
Día Cama Especialidades
Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80%
Derecho de Pabellón
UF 0.24
3ISASA0716
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES
TIPO DE PLAN : FUN Nº
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
(* *)Staff ISA
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
LIBRE ELECCIÓN1.a) OFERTA PREFERENTE
Visita Interconsultor (**) (1.b)
80%
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Radioterapia
70%
Sin Tope
UF 50
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección 80%
Fonoaudiología
Óptica (1.h)
Medicamentos Ambulatorios
(1.j)
70%
Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
PET -CT
40%
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
70%
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.55 VA
2.56 VA
5.70 UF 57.00 UF
5.70 UF 57.00 UF
(a.1) 0.29 UF
0.40 UF
Exámenes de Laboratorio I 0.70 VA
Exámenes de Histopatología N 0.77 VA
T 0.91 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) E 2.80 VA
Procedimientos (1.c) G 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) R 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) A 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) M 1.30 VA 4.29 UF
D 0.80 VA
E 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 2.08 VA 8.25 UF
1.30 VA
5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y Órtesis 1.55 VA
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
1.36 VA
2.80 VA
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA
1.10 UF
1.00 UF 1.00 UF
2.56 VA
UF 0.47 70% 0.40 UF
UF 0.47
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Observación-Recuperación
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
UF 0.2
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Copago Fijo
Drogas Biológicas (2.f)
Habitación Doble y Triple
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90 % Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 80%
Cobertura Internacional (1.k)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2
70%
Bonificación
1.00 VA
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
Clínica Dávila
Sin Tope
Traslados (1.i)
70%
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
ATENCIONES DE URGENCIA
RNM- PRO-HMQ-DPA
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
www.cruzblanca.cl
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Oftalmológica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90%
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
100%
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER
Planes INTEGRAMEDICA
Bonificación
Tope máximo
año contrato
por Beneficiario
(2.b)Tope
Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
INDIVIDUAL
Exámenes de Laboratorio
Prestadores RED Hospitalaria Super
Planes Integramedica (a2)
Sin Tope
80%
UF 50
EXS, RX,TAC,ECO
Kinesiología y fisioterapia
Quimioterapia (2.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
NOMBRE : INTEGRAMEDICA SUPER A-3
Día Cama Especialidades
Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80%
Derecho de Pabellón
UF 0.24
3ISASA0716
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES
TIPO DE PLAN : FUN Nº
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
(* *)Staff ISA
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
LIBRE ELECCIÓN1.a) OFERTA PREFERENTE
Visita Interconsultor (**) (1.b)
80%
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Radioterapia
70%
Sin Tope
UF 50
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección 80%
Fonoaudiología
Óptica (1.h)
Medicamentos Ambulatorios
(1.j)
70%
Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
PET -CT
40%
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
70%
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
(* *)Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff
de INTEGRAMEDICA suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
Clínica Avansalud
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
Edad años
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que
Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Bicentenario
3ISASA0716
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
40 a menos de 45
80 y más
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
INTEGRAMEDICA SUPER A-3
TABLA DE FACTORES Nº 537
CargasContratante
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble y Triple o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se
cubre Suite o Departamento.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
RED HOSPITALARIA SUPER Planes INTEGRAMEDICA
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO =
Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
2 a menos de 5
0 a menos de 2
25 a menos de 30
Identificación Única del Arancel (5.a)
30 a menos de 35
$
10 a menos de 15
35 a menos de 40
20 a menos de 25
5 a menos de 10
Clínica Las Lilas
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
15 a menos de 20
65 a menos de 70
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá
cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
70 a menos de 75
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3ISASA0716
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Isapre CruzBlanca - 31
3000
50 a menos de 55
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Huella Dactilar Contratante
Modalidad del Arancel
75 a menos de 80
Clínica Hospital del Profesor
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
UF
55 a menos de 60
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
60 a menos de 65
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
45 a menos de 50
Clínica Bicentenario
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
(* *)Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff
de INTEGRAMEDICA suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
Clínica Avansalud
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
Edad años
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que
Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Bicentenario
3ISASA0716
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
40 a menos de 45
80 y más
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
INTEGRAMEDICA SUPER A-3
TABLA DE FACTORES Nº 537
CargasContratante
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble y Triple o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se
cubre Suite o Departamento.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
RED HOSPITALARIA SUPER Planes INTEGRAMEDICA
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO =
Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
2 a menos de 5
0 a menos de 2
25 a menos de 30
Identificación Única del Arancel (5.a)
30 a menos de 35
$
10 a menos de 15
35 a menos de 40
20 a menos de 25
5 a menos de 10
Clínica Las Lilas
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
15 a menos de 20
65 a menos de 70
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá
cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
70 a menos de 75
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3ISASA0716
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Isapre CruzBlanca - 31
3000
50 a menos de 55
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Huella Dactilar Contratante
Modalidad del Arancel
75 a menos de 80
Clínica Hospital del Profesor
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
UF
55 a menos de 60
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
60 a menos de 65
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
45 a menos de 50
Clínica Bicentenario
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.