3ITRSB0012
INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUP B
Puntuación del plan 2,0
Plan no comercializable
% Bonif. Copago Fijo % Bonif.
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
19.50 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.80 VA 1.80 VA
2.50 VA 2.50 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
1.28 VA 1.28 VA
2.52 VA 2.52 VA
5.69 UF 15.00 UF
(a1) 4000 0.32 UF
5000 0.40 UF
Examenes de Laboratorio 1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
Pabellón Ambulatorio(1d) 2.80 VA
Procedimientos (c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1d) 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
0.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
0.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
0.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
19.50 UF 2.08 VA 9.75 UF
1.30 VA
5.69 UF 15.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.28 VA
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
2.50 VA
2.80 VA
2.75 UF
Box ambulatorio (2a) 3.50 VA
1.10 UF
6.75 VA 2.70 UF
2.52 VA
Consulta Urgencia (*) (1g) $ 8000 70% 0.40 UF Sin Tope
$ 8000
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta Urgencia (*) (1g) a2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISB TREBOL
www.cruzblanca.cl
Drogas Biologicas (2g)
70%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Cobertura Internacional
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos Ambulatorios (1j)
RNM- PRO-HMQ-DPA
Traslados (1i)
Óptica (1h) Cobertura Libre Elección
70%
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS a1.2
EXS, RX,TAC,ECO
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el benficiario deberá
ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
Consulta Médica
Traslados médicos
PRESTACIONES
Examenes de Laboratorio
3ITRSB0012
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
70%
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2e)
ATENCIONES DE URGENCIA a5)
70% Sin Tope
Tope Bonificación
Sin Tope
70%
Quimioterapia (2d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A
E
L
T
R
E
B
O
L
Año/Benef/UF (2b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B
Tope max.
INDIVIDUAL FUN Nº
Tope max.LIBRE ELECCIÓN1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Sin Tope
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Tope Bonificación Año/Benef/UF (2b)
80 % Sin Tope
70%
Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PET -CT
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2e)
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Cobertura Libre Elección
a.1.1) INMUNOMEDICA a.1.2) ISA Región Metropolitana
a.2.1 ) Red Hospitalaria Super ISB Trebol. a.2.2)
Red Hospitalaria Super Región Metropolitana
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2d)
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
a2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISB TREBOL
70%
95%
70%
Visita Interconsultor (*) (1b)
Consulta Psiquiatría
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS a.4)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
a3) Tipo Habitación
UF 50
UF 50
Fonoaudiología
Sin Tope
70% Sin Tope
a2) RED HOSPITALARIA SUPER
ISB TREBOL
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1c)
Radioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
19.50 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.80 VA 1.80 VA
2.50 VA 2.50 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
1.28 VA 1.28 VA
2.52 VA 2.52 VA
5.69 UF 15.00 UF
(a1) 4000 0.32 UF
5000 0.40 UF
Examenes de Laboratorio 1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
Pabellón Ambulatorio(1d) 2.80 VA
Procedimientos (c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1d) 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
0.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
0.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
0.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
19.50 UF 2.08 VA 9.75 UF
1.30 VA
5.69 UF 15.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.28 VA
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
2.50 VA
2.80 VA
2.75 UF
Box ambulatorio (2a) 3.50 VA
1.10 UF
6.75 VA 2.70 UF
2.52 VA
Consulta Urgencia (*) (1g) $ 8000 70% 0.40 UF Sin Tope
$ 8000
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta Urgencia (*) (1g) a2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISB TREBOL
www.cruzblanca.cl
Drogas Biologicas (2g)
70%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Cobertura Internacional
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos Ambulatorios (1j)
RNM- PRO-HMQ-DPA
Traslados (1i)
Óptica (1h) Cobertura Libre Elección
70%
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS a1.2
EXS, RX,TAC,ECO
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el benficiario deberá
ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
Consulta Médica
Traslados médicos
PRESTACIONES
Examenes de Laboratorio
3ITRSB0012
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
70%
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2e)
ATENCIONES DE URGENCIA a5)
70% Sin Tope
Tope Bonificación
Sin Tope
70%
Quimioterapia (2d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A
E
L
T
R
E
B
O
L
Año/Benef/UF (2b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B
Tope max.
INDIVIDUAL FUN Nº
Tope max.LIBRE ELECCIÓN1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Sin Tope
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Tope Bonificación Año/Benef/UF (2b)
80 % Sin Tope
70%
Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PET -CT
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2e)
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Cobertura Libre Elección
a.1.1) INMUNOMEDICA a.1.2) ISA Región Metropolitana
a.2.1 ) Red Hospitalaria Super ISB Trebol. a.2.2)
Red Hospitalaria Super Región Metropolitana
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2d)
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
a2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISB TREBOL
70%
95%
70%
Visita Interconsultor (*) (1b)
Consulta Psiquiatría
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS a.4)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
a3) Tipo Habitación
UF 50
UF 50
Fonoaudiología
Sin Tope
70% Sin Tope
a2) RED HOSPITALARIA SUPER
ISB TREBOL
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1c)
Radioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
CLÍNICA BICENTENARIO (habitación Individual - Doble) CLÍNICA AVANSALUD (Habitación Individual -Doble)
Clínica Bío-Bío (Habitación Individual - Doble) Clínica Universitaria de Concepción Habitación Individual -
Doble)
a3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este
convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y XIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia
aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación
de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La
ampliación de cobertura en las regiones distintas a la VII, VIII y XIII consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se
hubiere efectuado en Clínica BIO - BIO.
a1.1) Es prestador derivado en la VIII REGION, para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B, el prestador INMUNOMEDICA.
a1) Oferta preferente Ambulatoria ITR: INTEGRAMEDICA EL TREBOL
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre
Elección.
a1.2) Prestador Derivado región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación
Central y Puente Alto.
a5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente.
a2) RED HOSPITALARIA SUPER ISB TREBOL
a2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, en la VIII REGION, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El
beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo
corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
a2.2) Prestador derivado RED HOSPITALARIA SUPER Región Metropolitana, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre
Elección.
CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR (Habitación Triple)
Huella Dactilar Contratante
20 a menos de 25
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
25 a menos de 30
30 a menos de 35
60 a menos de 65
d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente
a la atención hospitalizada.
g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM=
Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria:
para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ITRSB0012
50 a menos de 55
55 a menos de 60
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
80 y más
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
Modalidad del Arancel
Contratante
2 a menos de 5
3000
Isapre CruzBlanca - 20
UF
10 a menos de 15
0 a menos de 2
UF
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Identificación Única del Arancel (5a)
Cargas
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
CLÍNICA BICENTENARIO (habitación Individual - Doble) CLÍNICA AVANSALUD (Habitación Individual -Doble)
Clínica Bío-Bío (Habitación Individual - Doble) Clínica Universitaria de Concepción Habitación Individual -
Doble)
a3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este
convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y XIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia
aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación
de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La
ampliación de cobertura en las regiones distintas a la VII, VIII y XIII consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se
hubiere efectuado en Clínica BIO - BIO.
a1.1) Es prestador derivado en la VIII REGION, para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B, el prestador INMUNOMEDICA.
a1) Oferta preferente Ambulatoria ITR: INTEGRAMEDICA EL TREBOL
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre
Elección.
a1.2) Prestador Derivado región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación
Central y Puente Alto.
a5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente.
a2) RED HOSPITALARIA SUPER ISB TREBOL
a2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, en la VIII REGION, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El
beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo
corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
a2.2) Prestador derivado RED HOSPITALARIA SUPER Región Metropolitana, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre
Elección.
CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR (Habitación Triple)
Huella Dactilar Contratante
20 a menos de 25
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
25 a menos de 30
30 a menos de 35
60 a menos de 65
d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente
a la atención hospitalizada.
g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM=
Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria:
para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ITRSB0012
50 a menos de 55
55 a menos de 60
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
80 y más
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
Modalidad del Arancel
Contratante
2 a menos de 5
3000
Isapre CruzBlanca - 20
UF
10 a menos de 15
0 a menos de 2
UF
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Identificación Única del Arancel (5a)
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