%Copago Fijo% 3.50UF 6.30UF 6.30UF 1.75UF 3.50VA 2.80VA 1.00VA Examenes de Histopatología1.10VA 1.30VA 0.80VA 19.50UF1.17VA7.50UF 11.00UF 5.50UF 1.80VA1.80VA 2.50VA2.50VA 0.45UF0.45UF 0.45UF0.45UF 1.28VA1.28VA 2.52VA2.52VA 5.69UF15.00UF (a1)UF 0.170.32UF UF 0.220.40UF Examenes de Laboratorio1.00VA Examenes de Histopatología1.10VA 1.30VA Pabellón Ambulatorio(1.d)2.80VA Procedimientos(1.c)1.30VA Honorarios Médicos Quirurgicos(1.d)1.70VA Atención integral de enfermería(2.h)1.30VA Atención integral de nutricionista(2.h)1.30VA4.29UF 0.80VA 15.00UF1.17VA7.50UF 15.00UF0.24UF7.50UF 15.00UF1.20VA7.50UF 15.00UF1.20VA7.50UF 19.50UF2.08VA9.75UF 1.30VA 5.69UF15.00UF 1.28VA Prestaciones Dentales PAD(1.k) Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental0.82UF Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales0.83UF Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales1.25UF Endodoncia: Incisivo1.42UF Endodoncia: Premolar1.51UF Endodoncia: Molar1.83UF 0.88UF10.00UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1.f)2.75UF10.00UF 3.50VA10.00UF 0.88UF10.00UF 1.30VA 2.50VA 2.80VA 5.69UF15.00UF Box ambulatorio(2.a)(1.d)3.50VA 1.10UF 6.75VA2.70UF 2.52VA Consulta Urgencia(*)(1.g)UF 0.45700.40UF UF 0.45 Fono CruzBlanca 600 818 0000 Día Cama Psiquiatría(1.e) Cobertura Internacional(1.l) 85 Sin Tope Sin Tope (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE. Medicamentos Ambulatorios(1.j) PRESTACIONES RESTRINGIDAS 1.a.4) PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1 EXS, RX,TAC,ECO PRESTACIONES AMBULATORIAS Día Cama Clínica de Recuperación Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(1.e) Drogas Biologicas (2.f) www.cruzblanca.cl ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5) 70 Sin Tope Kinesiología y fisioterapia Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón(2.e) RNM- PRO-HMQ-DPA Traslados(1.i)Sólo Cobertura Libre Elección Día Cama Especialidades Día cama Cuidados Intermedios Medicamentos Ambulatorios(1.j) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Sin Tope Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios Día Cama Observación-Recuperación1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISB TREBOL 70 Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Kinesiología y fisioterapia TIPO DE PLAN: PRESTACIONES 3ITRSB0013 Sin Tope 70 Sin Tope Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Examenes de Laboratorio NOMBRE:INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B INDIVIDUALFUN Nº Sin Tope PRESTACIONES AMBULATORIAS 70 I N T E G R A M E D I C A E L T R E B O L CODIGO DE PLAN: Bonificación Sólo Cobertura Libre Elección 80 % Sin Tope Tope Sin Tope 70 Cobertura Libre Elección 40 Tope 70 Visita Médico Tratante Consulta Médica Traslados médicos PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE BonificaciónTope máx. año contrato por beneficiario(2.b) 1.a) OFERTA PREFERENTE(*) Tope máx. año contrato por beneficiario(2.b) LIBRE ELECCIÓN Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(1.c) 70 Sin Tope Quimioterapia (2.d) Sin Tope 95 70 Visita Interconsultor(1.b) Consulta Psiquiatría Medicamentos en hospitalización(2.g) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Quimioterapia (2d) Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. Sin Tope Psiquiatría Ambulatoria Sólo Cobertura Libre Elección 1.00 VA Prótesis y Ortesis Fonoaudiología Consulta Oftalmológica PET -CT Materiales Clínicos e Insumos(2.g) Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Derecho de Pabellón a3) Tipo Habitación Radioterapia Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) UF 50 UF 50 HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios(2.e) Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope Honorarios Médicos Quirúrgicos Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISB TREBOL70Sin Tope OTRAS COBERTURAS Óptica(1.h) Consulta Urgencia(*)(1.g)1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISB TREBOL Sin Tope 1.a) INMUNOMEDICA 1.a.1) ISA Región Metropolitana 1.a.2 ) Red Hospitalaria Super ISB Trebol. 1.a.2.2) Red Hospitalaria Super Región Metropolitana 70
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de21.801.801.801.80 2 a menos de50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y más5.504.905.504.50 _________________________ Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : RUT:RUT: Fecha: 1.- Coberturas 2.- Definiciones 3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente. 4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 5.-Reajuste del arancel de prestaciones. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección. 1.a.1) Prestador Derivado región Metropolitana :Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Clínica Bío-Bío (Habitación Individual - Doble)Clínica Universitaria de Concepción Habitación Individual - Doble) a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Identificación Única del Arancel (5a) Modalidad del Arancel Huella Dactilar 1.a) Es prestador derivado en la VIII REGION, para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B, el prestador INMUNOMEDICA. Oferta preferente Ambulatoria ITR:INTEGRAMEDICA EL TREBOL 2.g)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 2.c)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 2.a)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2.b)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 1.j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.i)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. VA = Veces Arancel;UF = Unidad de Fomento;EXS = Examenes de Laboratorio;RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner);ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón. 1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales. 5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura. 2.f)Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas. 4.b)Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 1.g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. 2.h)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 1.h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 4.a)Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 2.d)Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" . 2.e)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico,sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo. 1.b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ITRSB0013 Oferta preferente Hospitalaria: Contratante 1.e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. 1.a.6)Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y XIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, queporcondición de salud o cuadro clínico del paciente,requiere atención médica inmediata e impostergable.No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada,nila consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgenciaque no forman parte de los gastos de la hospitalización.La ampliación de cobertura en las regiones distintas a la VII, VIII y XIII consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica BIO - BIO. 1.a.2.1)Sonprestadores derivados hospitalariosdel Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, en la VIII REGION, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección. 1.a.2.2)Prestador derivado RED HOSPITALARIA SUPER Región Metropolitana, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección. CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR (Habitación Triple) 1.f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. 1.d)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. CLÍNICA BICENTENARIO (habitación Individual - Doble)CLÍNICA AVANSALUD (Habitación Individual -Doble) 1.c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.a.5)La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente. 1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISB TREBOL 1.a.3)Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento. 1.a.4)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. 1.l)Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. CODIGO DE PLAN:NOMBRE:3ITRSB0013 Contratante INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B TABLA DE FACTORES Nº 537 Edad años Tope General Anual por Beneficiario 2b)3000UF Isapre CruzBlanca - 31 $ Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b) Cargas