3ITRSB0714
INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUP B
Puntuación del plan 2,0
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
19.50 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.80 VA 1.80 VA
2.50 VA 2.50 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
1.28 VA 1.28 VA
2.52 VA 2.52 VA
5.69 UF 15.00 UF
(a1) UF 0.17 0.32 UF
UF 0.22 0.40 UF
Examenes de Laboratorio 1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d) 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
19.50 UF 2.08 VA 9.75 UF
1.30 VA
5.69 UF 15.00 UF
1.28 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
2.50 VA
2.80 VA
5.69 UF 15.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.50 VA
1.10 UF
6.75 VA 2.70 UF
2.52 VA
Consulta Urgencia (*) (1.g) UF 0.45 70 0.40 UF
UF 0.45
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo Cobertura Libre Elección
40
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Cobertura Internacional (1.l)
85
Sin Tope
Sin Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS 1.a.4)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1
EXS, RX,TAC,ECO
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Drogas Biologicas (2.f)
www.cruzblanca.cl
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
70
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
RNM- PRO-HMQ-DPA
Traslados (1.i) Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Examenes de Laboratorio
Día Cama Observación-Recuperación 1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER
ISB TREBOL
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Visita Médico Tratante
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A
E
L
T
R
E
B
O
L
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES
3ITRSB0714
Tope
70
NOMBRE : INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B
INDIVIDUAL FUN Nº
Sin Tope
70
Sin Tope
80 % Sin Tope
Tope
Sin Tope
70
Cobertura Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Bonificación Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Bonificación
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
95
70
Visita Interconsultor (1.b)
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Traslados médicos
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
1.00 VA
Prótesis y Ortesis
Fonoaudiología
Consulta Oftalmológica
70
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
a3) Tipo Habitación
Radioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
UF 50
UF 50
Quimioterapia (2d)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISB
TREBOL
PET -CT
Quimioterapia (2.d)
70 Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.h)
Consulta Urgencia (*) (1.g) 1.a.2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISB TREBOL
Sin Tope
1.a) INMUNOMEDICA 1.a.1) ISA Región Metropolitana
1.a.2 ) Red Hospitalaria Super ISB Trebol.
1.a.2.2) Red Hospitalaria Super Región Metropolitana
70
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
19.50 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.80 VA 1.80 VA
2.50 VA 2.50 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
1.28 VA 1.28 VA
2.52 VA 2.52 VA
5.69 UF 15.00 UF
(a1) UF 0.17 0.32 UF
UF 0.22 0.40 UF
Examenes de Laboratorio 1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d) 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
19.50 UF 2.08 VA 9.75 UF
1.30 VA
5.69 UF 15.00 UF
1.28 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
2.50 VA
2.80 VA
5.69 UF 15.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.50 VA
1.10 UF
6.75 VA 2.70 UF
2.52 VA
Consulta Urgencia (*) (1.g) UF 0.45 70 0.40 UF
UF 0.45
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo Cobertura Libre Elección
40
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Cobertura Internacional (1.l)
85
Sin Tope
Sin Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS 1.a.4)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1
EXS, RX,TAC,ECO
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Drogas Biologicas (2.f)
www.cruzblanca.cl
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
70
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
RNM- PRO-HMQ-DPA
Traslados (1.i) Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Examenes de Laboratorio
Día Cama Observación-Recuperación 1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER
ISB TREBOL
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Visita Médico Tratante
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A
E
L
T
R
E
B
O
L
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES
3ITRSB0714
Tope
70
NOMBRE : INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B
INDIVIDUAL FUN Nº
Sin Tope
70
Sin Tope
80 % Sin Tope
Tope
Sin Tope
70
Cobertura Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Bonificación Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Bonificación
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
95
70
Visita Interconsultor (1.b)
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Traslados médicos
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
1.00 VA
Prótesis y Ortesis
Fonoaudiología
Consulta Oftalmológica
70
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
a3) Tipo Habitación
Radioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
UF 50
UF 50
Quimioterapia (2d)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISB
TREBOL
PET -CT
Quimioterapia (2.d)
70 Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.h)
Consulta Urgencia (*) (1.g) 1.a.2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISB TREBOL
Sin Tope
1.a) INMUNOMEDICA 1.a.1) ISA Región Metropolitana
1.a.2 ) Red Hospitalaria Super ISB Trebol.
1.a.2.2) Red Hospitalaria Super Región Metropolitana
70
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.l) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.1) Prestador Derivado región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente
Alto.
Clínica Bío-Bío (Habitación Individual - Doble) Clínica Universitaria de Concepción Habitación Individual - Doble)
Huella Dactilar
1.a) Es prestador derivado en la VIII REGION, para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B, el prestador INMUNOMEDICA.
Oferta preferente Ambulatoria ITR: INTEGRAMEDICA EL TREBOL
Contratante
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de
enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ITRSB0714
Oferta preferente Hospitalaria:
Contratante
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y XIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura en las regiones
distintas a la VII, VIII y XIII consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica BIO - BIO.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, en la VIII REGION, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario
recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos
ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.2.2) Prestador derivado RED HOSPITALARIA SUPER Región Metropolitana, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR (Habitación Triple)
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
CLÍNICA BICENTENARIO (habitación Individual - Doble) CLÍNICA AVANSALUD (Habitación Individual -Doble)
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente.
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISB TREBOL
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida
con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
CODIGO DE PLAN: NOMBRE:3ITRSB0714 INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
Cargas
Tope General Anual por Beneficiario 2b) 3000 UF
Isapre CruzBlanca - 31
$
Identificación Única del Arancel (5a)
Modalidad del Arancel
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
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Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.l) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.1) Prestador Derivado región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente
Alto.
Clínica Bío-Bío (Habitación Individual - Doble) Clínica Universitaria de Concepción Habitación Individual - Doble)
Huella Dactilar
1.a) Es prestador derivado en la VIII REGION, para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B, el prestador INMUNOMEDICA.
Oferta preferente Ambulatoria ITR: INTEGRAMEDICA EL TREBOL
Contratante
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de
enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ITRSB0714
Oferta preferente Hospitalaria:
Contratante
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y XIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura en las regiones
distintas a la VII, VIII y XIII consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica BIO - BIO.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, en la VIII REGION, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario
recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos
ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.2.2) Prestador derivado RED HOSPITALARIA SUPER Región Metropolitana, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR (Habitación Triple)
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
CLÍNICA BICENTENARIO (habitación Individual - Doble) CLÍNICA AVANSALUD (Habitación Individual -Doble)
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente.
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISB TREBOL
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida
con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
CODIGO DE PLAN: NOMBRE:3ITRSB0714 INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
Cargas
Tope General Anual por Beneficiario 2b) 3000 UF
Isapre CruzBlanca - 31
$
Identificación Única del Arancel (5a)
Modalidad del Arancel