CÓDIGO DE PLAN: TIPO DE PLAN:IndividualGrupalFUN N° % Bonif.% Bonif. Valor Real 1.22 VA 1.22 VA 1.62 VA 1.46 VA 0.89 VA 1.29 VA 0.44 UF 1.05 VA 3.87 UF x Evento 0.97 UF x Evento 1.22 VA Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica( e )0.97 UF 1.62 VA6.08 UF 1.22 VA4.56 UF Consulta Médica0.23 UF$ 3,000 Consulta Urgencia y Oftalmológica(f)0.28 UF$ 6,000 Psiquiatría Ambulatoria0.25 UF1.26 UF Psicología Ambulatoria0.25 UF1.26 UF Honorarios Médicos Ambulatorios(j)0.82 VA Box ambulatorio(j)0.95 VA Derecho de Pabellón(j)0.95 VA Procedimientos(b )1.26 VA Kinesiterapia1.26 VA3.15 UF Laboratorio1.13 VA Rayos - TAC - ECO0.69 VA 1.00 VA Fonoaudiologia1.26 VA1.64 UF Medicamentos Ambulatorios(g)0.39 UF Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia700.06 UF Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo0.11 UF Atencion Inmediata al recien Nacido0.41 UF Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia0.30 UF Dia cama Incubadora0.30 UF 0.30 UF 0.30 UF 0.30 VA Óptica(h)0.63 VA0.25 UF Prótesis0.63 VA Traslados(i)0.38 VA 8.51 UF Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Consulta Médica Exámenes Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Tiempos de Espera: 15 días Intervenciones quirúrgicas Proc. diagnósticos y Terapéuticos 7 días Hospital del Profesor PRESTACIONES AMBULATORIAS Sin Tope Hospital Clinico Universidad de Chile (Habitación Institucional )( ** ) Staff Medico del Prestador 6.08UF Resonancia Nuclear Magnetica 70 30 días Resonancia Nuclear Magnetica 3JJEC20110NOMBRE : Rayos - TAC - ECO Día Cama Clínica de Recuperación Día cama Psiquiatría(d) Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas(d) Materiales Clínicos e Insumos Sin Tope 75% Sin Tope Prestador Hospital Clinico Universidad de Chile PrestadorHospital Clinico Universidad de Chile 75% Sin Tope Prestador Hospital Clinico Universidad de Chile80% Sin Tope en Red Ambulatoria Sin Tope OTRAS PRESTACIONES Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia Tope mensual PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE ESPECIAL 100CF COBERTURA PREFERENCIAL (a)Libre Elección PRESTACIONES HOSPITALARIASPrestador Derivado (*) Año/Benef/UFTope BonificaciónTope Bonificación/Copago Fijo (k)UF / Veces Arancel Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) Laboratorio Derecho de Pabellón Procedimientos(b ) Honorarios Médicos Quirúrgicos Medicamentos en hospitalización Dia cama 100% Sin Tope con Copago Fijo de 1.25 UF diario. Sin Tope Sin Tope 90 50 UF 70 Hospital del Profesor PRESTACIONES RESTRINGIDAS Sin Tope Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niñosy estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22). PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Sin tope 90 UTI-UCI Pediatrica y Neonatal Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF 10 a menos de 150.650.550.550.55del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50Nombre ArancelUnidad 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y más5.504.905.504.50 Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : (**) Solo Staff Medico Institucional del Prestador Preferente. NOTAS EXPLICATIVAS 3JJEC20110 f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil, Edad (Años) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. ISAPRE CRUZ BLANCA - 22 CargasComplementario en UF Tope General por Beneficiario (k) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Elaranceldeprestacionespodráserreajustadoy/omodificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de loanterior,laIsapreestáfacultadaparaincorporarnuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. 1500 UFUF Contratante Precio Base Plan de SaludTABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 CÓDIGO DE PLAN: Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. e ) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. (*) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. j) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última. k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. i) Con indicación médica justificada. NOMBRE :HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE ESPECIAL 100CF g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología. Prestador PreferentePrestador DerivadoRed ambulatoria: Lab; Rayos; Eco;Scanner Avansalud Providencia; Plusmedica Hospital del ProfesorIntegramedica; MegasaludHospital Clinico Universidad de Chile