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3JJEC20110

HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE ESPECIAL 100

Puntuación del plan 1,5

Desde

$85.582/mes

CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : Individual Grupal FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real
1.22 VA
1.22 VA
1.62 VA
1.46 VA
0.89 VA
1.29 VA
0.44 UF
1.05 VA
3.87 UF x Evento
0.97 UF x Evento
1.22 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e ) 0.97 UF
1.62 VA 6.08 UF
1.22 VA 4.56 UF
Consulta Médica 0.23 UF $ 3,000
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f) 0.28 UF $ 6,000
Psiquiatría Ambulatoria 0.25 UF 1.26 UF
Psicología Ambulatoria 0.25 UF 1.26 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 0.82 VA
Box ambulatorio (j) 0.95 VA
Derecho de Pabellón (j) 0.95 VA
Procedimientos (b ) 1.26 VA
Kinesiterapia 1.26 VA 3.15 UF
Laboratorio 1.13 VA
Rayos - TAC - ECO 0.69 VA
1.00 VA
Fonoaudiologia 1.26 VA 1.64 UF
Medicamentos Ambulatorios (g) 0.39 UF
Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia 70 0.06 UF
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo 0.11 UF
Atencion Inmediata al recien Nacido 0.41 UF
Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia 0.30 UF
Dia cama Incubadora 0.30 UF
0.30 UF
0.30 UF
0.30 VA
Óptica (h) 0.63 VA 0.25 UF
Prótesis 0.63 VA
Traslados (i) 0.38 VA
8.51 UF
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
Consulta Médica
Exámenes
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Tiempos de Espera:
15 días
Intervenciones quirúrgicas
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
7 días
Hospital del
Profesor
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Hospital Clinico Universidad de Chile
(Habitación Institucional ) (
** ) Staff Medico del Prestador
6.08 UF
Resonancia Nuclear Magnetica
70
30 días
Resonancia Nuclear Magnetica
3JJEC20110 NOMBRE :
Rayos - TAC - ECO
Día Cama Clínica de Recuperación
Día cama Psiquiatría (d)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Materiales Clínicos e Insumos
Sin Tope
75% Sin Tope Prestador Hospital Clinico
Universidad de Chile
Prestador Hospital
Clinico Universidad de Chile
75% Sin Tope Prestador
Hospital Clinico Universidad
de Chile 80% Sin Tope en Red
Ambulatoria
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia Tope mensual
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE ESPECIAL 100CF
COBERTURA PREFERENCIAL (a)Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Prestador
Derivado (*)
Año/Benef/UFTope Bonificación Tope Bonificación/Copago Fijo
(k)UF / Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Laboratorio
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
Dia cama
100% Sin Tope con Copago Fijo de
1.25 UF diario.
Sin Tope
Sin Tope
90
50 UF
70
Hospital del
Profesor
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin Tope
Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen 51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas
en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niños y estudio de infertilidad (6);
Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas
relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22).
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a
optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Sin tope
90
UTI-UCI Pediatrica y Neonatal
Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica
Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Nombre Arancel Unidad
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
(**) Solo Staff Medico Institucional del Prestador Preferente.
NOTAS EXPLICATIVAS
3JJEC20110
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil,
Edad (Años)
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
ISAPRE CRUZ BLANCA -
22
Cargas Complementario en UF
Tope General por Beneficiario (k)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos
de bonificación del Plan contratado. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
1500 UF UF
Contratante
Precio Base Plan de SaludTABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
CÓDIGO DE PLAN :
Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia
que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
e ) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(*) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la
cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
j) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas
asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en
los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura
hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por
la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
i) Con indicación médica justificada.
NOMBRE : HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE ESPECIAL 100CF
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
Prestador Preferente Prestador Derivado Red ambulatoria: Lab; Rayos; Eco;Scanner
Avansalud Providencia; Plusmedica
Hospital del Profesor Integramedica; MegasaludHospital Clinico Universidad de
Chile