% Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 0.34UF0.34UF 2.22VA2.22VA 1.13VA1.13VA 1.13VA1.13VA2.83UF 4.35UF3.50UF 13.49UF3.50UF 2.18UF1.75UF 4.35VA3.50VA 5.76VA5.18VA 1.94VA1.75VA 2.13VA1.92VA 2.58VA2.32VA 2.58VA2.32VA 18.00UF14.00UF 7.15UF6.50UF 0.85UF0.85UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(f)4.50UF3.50UF 3.40VA3.40VA8.50UF 3.50VA3.50VA8.75UF 0.41UF0.41UF 0.41UF0.41UF 0.41UF0.41UF Honorarios Médicos Ambulatorios(j)2.22VA2.22VA Día Cama(j)3.50VA3.50VA Derecho de Pabellón(j)5.18VA5.18VA Procedimientos(d)1.13VA1.13VA Histopatología0.92VA0.92VA Laboratorio0.84VA0.84VA 0.86VA0.86VA 0.84VA0.84VA 1.13VA1.13VA2.83UF 0.70UF0.70UF 0.41UF0.41UF 2.05VA2.05VA 2.05VA2.05VA2.05UF Atención integral de enfermería y nutricionista(m)1.13VA1.13VA 2.01VA2.01VA2.61UF 1.47VA0.59UF 3.00VA 2.18VA 13.92UF41.75UF Cobertura Internacional Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Sólo cobertura Libre Elección 80 Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sólo cobertura Libre Elección 8.50UF PRESTACIONES AMBULATORIAS Consulta Médica (n) Tope Bonificación Tope Sin Tope Sólo cobertura Libre Elección 80 Consulta Oftalmológica UF - Veces Arancel Sólo cobertura Libre Elección 100% Sin Tope Clínica Reñaca Pieza Individual Día Cama Clínica de Recuperación Histopatología Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e) Día Cama Psiquiatría(e) Derecho de Pabellón Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Honorarios Médicos Quirúrgicos UTI-UCI Medicamentos en hospitalización(l) Laboratorio10090 Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Individual Kinesiterapia Día Cama Especialidades Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(d) Día Cama Otros Materiales Clínicos e Insumos(l) Año/Benef/UF TIPO DE PLAN: Tope Bonificación PRESTACIONES HOSPITALIZADAS FUN Nº Valor RealUF - Veces ArancelUF - Veces Arancel b) LIBRE ELECCION REGIONAL Excepto RG. Metropolitana PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CODIGO DE PLAN:3LVR140012NOMBRE:LOS VALLES PLUS 1400CRI LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente Red Los Valles Plus PRESTADORES DERIVADOS(a.1.2) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) RG. METROPOLITANA Tope Bonificación Intervenciones quirúrgicas Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Consulta Psiquiatría Kinesiterapia Sólo cobertura Libre Elección 30 días TIEMPOS DE ESPERA Exámenes10 días 2.05 Sólo cobertura Libre ElecciónAtenciones de Urgencia Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Fonoaudiología 70 Consulta Urgencia(g) Óptica(h) OTRAS PRESTACIONES Clínica Avansalud Providencia Santiago Traslados(i) Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosdeInfertilidad, tratamientoscondrogasbiológicas,cirugíabariátrica ode obesidad y PET-CT. Prótesis y Ortesis Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Medicamentos Ambulatorios(k) PRESTACIONES AMBULATORIAS HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Sólo cobertura Libre Elección Red Los Valles (Pieza Doble) - 100% sin Tope Hospital Clínico Universidad de Chile. UF Psiquiatría Ambulatoria $ 5000 Clínica Reñaca OTROS (Restricciones) (a.1) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y más5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : Isapre Cruz Blanca -20 c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso. NOTAS EXPLICATIVAS Tope General por Beneficiario n) k)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. l)El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público oprivado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. m)Lacobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista:pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. Edad (Años) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Nombre Arancel Cargas La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacionaly está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) Contratante f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales. LOS VALLES PLUS 1400CRI RED LOS VALLES PLUS Red Los Valles Pieza Doble: 3LVR140012NOMBRE : i)Con indicación médica justificada. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Clínica Reñaca (Habitación Individual) h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la Hospital Clínico Viña del Mar, FUSAT, Clínica Integral. CODIGO DE PLAN: Contratante a1.2)Es prestador derivado para la atención ambulatoriadel Plan Preferente Los Valles Plus el prestador Clínica Reñaca.En caso de insuficiencia de Clínica Reñaca, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Reñaca, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) j)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. Huella Dactilar UF 3500 a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 UF Unidad n)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.