3LVR200013
LOS VALLES PLUS 2000 100CRI
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
0.46 UF 0.46 UF
2.89 VA 2.89 VA
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
5.00 UF 5.00 UF
13.49 UF 5.00 UF
13.49 UF 5.00 UF
2.50 UF 2.50 UF
5.00 VA 5.00 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
31.50 UF 30.00 UF
13.75 UF 12.50 UF
1.25 UF 1.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 7.88 UF 7.50 UF
5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
2.76 VA 2.76 VA
2.64 VA 2.64 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.55 UF 0.55 UF
Sin Tope 0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) (2.a) 2.89 VA 2.89 VA
Derecho de Pabellón (1.i) (2.a) 5.18 VA 5.18 VA
Procedimientos (1.c) 1.42 VA 1.42 VA
Radioterapia 1.42 VA 1.42 VA
Histopatología 1.16 VA 1.16 VA
Laboratorio 1.05 VA 1.05 VA
1.07 VA 1.07 VA
1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.55 UF 0.55 UF
2.75 VA 2.75 VA
2.75 VA 2.75 VA 2.75 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.42 VA 1.42 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.42 VA 1.42 VA 4.69 UF
2.53 VA 2.53 VA 3.29 UF
2.76 VA 2.76 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
1.58 VA 1.58 VA 0.63 UF
2.64 VA 2.64 VA
Box Ambulatorio(1.i) (2.a) 5.00 VA 5.00 VA
0.93 UF 0.93 UF
Cobertura Internacional (1.l)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Día cama Cuidados Intermedios
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Sólo cobertura Libre Elección 40 1.00 VA 40 1.00 VA
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental (1.k)
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales (1.k)
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales (1.k)
Endodoncia: Incisivo (1.k)
Endodoncia: Premolar (1.k)
Endodoncia: Molar (1.k)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80
80
Consulta Oftalmológica
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
80 80
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Exámenes
Sólo cobertura Libre ElecciónAtenciones de Urgencia
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
Pieza Individual
Bonificación
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.h)
UF 0.28 Clínica Reñaca
70
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
30 días
TIEMPOS DE ESPERA
Sin Tope
Sin Tope
Bonificación
70
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Histopatología
1.a.3) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
Sin Tope
Día Cama Otros
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
12.50
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
10 días
Fonoaudiología
Bonificación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
RED LOS VALLES (Habitación Doble o Individual)
Sólo cobertura Libre Elección
Clínica Avansalud Providencia Santiago
PRESTACIONES AMBULATORIAS
2.75
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Traslados (1.h) 80
Óptica (1.g)
Kinesiterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE.
CODIGO DE PLAN : 3LVR200013 LOS VALLES PLUS 2000CRI
a) Cobertura Preferente
Red Los Valles Plus
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
LIBRE ELECCIÓN
100
Individual
RG. METROPOLITANA
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Laboratorio
UF
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Consulta Médica
Consulta Urgencia (1.f)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad y PET-CT.
(1.n)(2.e)
OTROS (Restricciones) (1.a.1)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
0.46 UF 0.46 UF
2.89 VA 2.89 VA
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
5.00 UF 5.00 UF
13.49 UF 5.00 UF
13.49 UF 5.00 UF
2.50 UF 2.50 UF
5.00 VA 5.00 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
31.50 UF 30.00 UF
13.75 UF 12.50 UF
1.25 UF 1.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 7.88 UF 7.50 UF
5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
2.76 VA 2.76 VA
2.64 VA 2.64 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.55 UF 0.55 UF
Sin Tope 0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) (2.a) 2.89 VA 2.89 VA
Derecho de Pabellón (1.i) (2.a) 5.18 VA 5.18 VA
Procedimientos (1.c) 1.42 VA 1.42 VA
Radioterapia 1.42 VA 1.42 VA
Histopatología 1.16 VA 1.16 VA
Laboratorio 1.05 VA 1.05 VA
1.07 VA 1.07 VA
1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.55 UF 0.55 UF
2.75 VA 2.75 VA
2.75 VA 2.75 VA 2.75 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.42 VA 1.42 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.42 VA 1.42 VA 4.69 UF
2.53 VA 2.53 VA 3.29 UF
2.76 VA 2.76 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
1.58 VA 1.58 VA 0.63 UF
2.64 VA 2.64 VA
Box Ambulatorio(1.i) (2.a) 5.00 VA 5.00 VA
0.93 UF 0.93 UF
Cobertura Internacional (1.l)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Día cama Cuidados Intermedios
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Sólo cobertura Libre Elección 40 1.00 VA 40 1.00 VA
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental (1.k)
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales (1.k)
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales (1.k)
Endodoncia: Incisivo (1.k)
Endodoncia: Premolar (1.k)
Endodoncia: Molar (1.k)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80
80
Consulta Oftalmológica
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
80 80
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Exámenes
Sólo cobertura Libre ElecciónAtenciones de Urgencia
100% Sin Tope
Clínica Reñaca
Pieza Individual
Bonificación
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.h)
UF 0.28 Clínica Reñaca
70
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
30 días
TIEMPOS DE ESPERA
Sin Tope
Sin Tope
Bonificación
70
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Histopatología
1.a.3) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
Sin Tope
Día Cama Otros
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
12.50
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
10 días
Fonoaudiología
Bonificación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
RED LOS VALLES (Habitación Doble o Individual)
Sólo cobertura Libre Elección
Clínica Avansalud Providencia Santiago
PRESTACIONES AMBULATORIAS
2.75
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Traslados (1.h) 80
Óptica (1.g)
Kinesiterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE.
CODIGO DE PLAN : 3LVR200013 LOS VALLES PLUS 2000CRI
a) Cobertura Preferente
Red Los Valles Plus
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
LIBRE ELECCIÓN
100
Individual
RG. METROPOLITANA
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Laboratorio
UF
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Consulta Médica
Consulta Urgencia (1.f)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad y PET-CT.
(1.n)(2.e)
OTROS (Restricciones) (1.a.1)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho
arancel asegura.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos
o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo
190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
NOMBRE :
Huella Dactilar
Contratante
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de
patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se
deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.n) La exclución de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Cotizante
Clínica Reñaca (Habitación Individual)
Cargas
Modalidad del Arancel
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de
la RED LOS VALLES (Habitación Doble o Individual) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso.
CODIGO DE PLAN :
1.a.3) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
LOS VALLES PLUS 2000CRI
RED LOS VALLES PLUS:
3LVR200013
1.a.2) Es prestador derivado para la atención del Plan Preferente Los Valles Plus el prestador Clínica Reñaca. En caso de insuficiencia de Clínica Reñaca, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá
cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en
Clínica Reñaca, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en
atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Identificación Única del Arancel (5a) Isapre CruzBlanca - 31
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD LOS VALLES PLUS 2000CRI
$
Tope General Anual por Beneficiario 2b) UF 3500 UF
Clínica Ciudad del Mar, Clínica ISAMEDICA, FUSAT, Hospital Naval, Hospital Clínico Viña del Mar, Clínica San
Antonio, Clínica Integral
RED LOS VALLES (Habitación Doble o Individual):
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho
arancel asegura.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos
o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo
190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
NOMBRE :
Huella Dactilar
Contratante
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de
patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se
deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.n) La exclución de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Cotizante
Clínica Reñaca (Habitación Individual)
Cargas
Modalidad del Arancel
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de
la RED LOS VALLES (Habitación Doble o Individual) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Reñaca . Se excluye reembolso.
CODIGO DE PLAN :
1.a.3) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales.
LOS VALLES PLUS 2000CRI
RED LOS VALLES PLUS:
3LVR200013
1.a.2) Es prestador derivado para la atención del Plan Preferente Los Valles Plus el prestador Clínica Reñaca. En caso de insuficiencia de Clínica Reñaca, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá
cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en
Clínica Reñaca, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en
atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Identificación Única del Arancel (5a) Isapre CruzBlanca - 31
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD LOS VALLES PLUS 2000CRI
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Tope General Anual por Beneficiario 2b) UF 3500 UF
Clínica Ciudad del Mar, Clínica ISAMEDICA, FUSAT, Hospital Naval, Hospital Clínico Viña del Mar, Clínica San
Antonio, Clínica Integral
RED LOS VALLES (Habitación Doble o Individual):