3MXH501216
CUENTA CONMIGO 500
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 3MXH501216
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL FUN N°
% Bonif.
Valor Real
Día Cama
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía; RNM)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.c)
Materiales Clínicos e Insumos (2.c)
Visita por Médico Tratante (1.c)
Visita por Médico Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.b)
Drogas biológicas (tope Mensual) (2.h) 30.00 UF 70.00 UF
Quimioterapia (2.f) 30.00 UF 70.00 UF
Prótesis, Ortesis, y elementos de osteosíntesis 2.36 VA
Traslados Médicos (1.i) 2.80 VA
Consulta Médico de Familia 0.20
Consulta de Especialidades 0.40
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía; RNM)
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Procedimientos (1.b)
Atención Integral de Enfermería (2.e)
Atención Integral de Nutricionista (2.e)
Kinesiterapia 6.70
Box ambulatorio (1.j) (2.a)
Derecho de Pabellón (1.j)
Radioterapia
Consulta Psiquiatría 1.90 VA
Psiquiatría Ambulatoria 1.90 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.90 VA 3.80
Fonoaudiología 1.65 VA 3.30
Prótesis y Ortesis 2.36 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.f) : 1.00 VA 7.00
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Quimioterapia (2.f) 80% 30.00 UF 70.00
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.c)
Materiales Clínicos e Insumos (2.c)
Honorarios Médicos
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios
(2.g)(1.l)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón
(2.g)(1.l)
PET -CT
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 7.00
Medicamentos Ambulatorios (1.g) 2.30 VA 3.45
Óptica (1.h) 2.20 UF 2.20
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.4)
Cobertura Internacional
Atención Dental con Descuento
Fono CruzBlanca 600 818 0000
34 PRESTACIONES GARANTIZADAS
(1.a.1) Copago Fijo por Evento de: UF 7
OTRAS PRESTACIONES
90% Sin Tope, con Copago Máximo por Evento de: UF 10
Se excluye Parto, Cesárea y Aborto
Clínica Avansalud Providencia - Hospital del Profesor - Clínica Bicentenario - Clínica
Dávila
25% de la Cobertura General del Plan
Sin Tope
3.50 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.6)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
70%
Centro Integramedica Tobalaba
Clínicas Cordillera - Bicentenario - Avansalud (sólo urgencia adulto) - Clínica Vespucio - Clínica Dávila
PRESTADORES DERIVADOS
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE CERRADA.
3.00 UF
ATENCION DE URGENCIA INTEGRAL ( 2.i)(1.k)
UF
2.30
60% UF
UF
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
70% Sin Tope
60%
AVANSALUD
CUENTA CONMIGO 500
70%
(Estación Central - Norte -
Florida Vicuña Mackenna -
Alameda - Maipú - Puente
Alto)
1.a.b) Cobertura Preferente
UF
Año/Benef/UF
Sin Tope
Sin Tope
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
Tope
UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (1.a)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (1.a.5)
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
UF - VECES ARANCEL (1.a.d)
NOMBRE :
Copago Fijo
(2.d)
Tope Bonificación
Habitación Doble y Triple Modalidad Institucional
UF
La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del arancel Cruz Blanca 30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones
contempladas en dicho arancel. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales
del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
UF
UF
www.cruzblanca.cl
UF
UF
(1.a.b.1)
7.00
Médicos Staff Preferente MF 1.a.c)
Clínica Avansalud Providencia -
Hospital del Profesor - Clínica
Bicentenario - Clínica Dávila
40%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
80%
VA
COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE
1.50 UF
60% Descuento Arancel INTEGRAMEDICA
Hospital Clínico Universidad de Chile
70% UF
COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2.i)
TIPO DE PLAN INDIVIDUAL FUN N°
% Bonif.
Valor Real
Día Cama
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía; RNM)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.c)
Materiales Clínicos e Insumos (2.c)
Visita por Médico Tratante (1.c)
Visita por Médico Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.b)
Drogas biológicas (tope Mensual) (2.h) 30.00 UF 70.00 UF
Quimioterapia (2.f) 30.00 UF 70.00 UF
Prótesis, Ortesis, y elementos de osteosíntesis 2.36 VA
Traslados Médicos (1.i) 2.80 VA
Consulta Médico de Familia 0.20
Consulta de Especialidades 0.40
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía; RNM)
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Procedimientos (1.b)
Atención Integral de Enfermería (2.e)
Atención Integral de Nutricionista (2.e)
Kinesiterapia 6.70
Box ambulatorio (1.j) (2.a)
Derecho de Pabellón (1.j)
Radioterapia
Consulta Psiquiatría 1.90 VA
Psiquiatría Ambulatoria 1.90 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.90 VA 3.80
Fonoaudiología 1.65 VA 3.30
Prótesis y Ortesis 2.36 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.f) : 1.00 VA 7.00
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Quimioterapia (2.f) 80% 30.00 UF 70.00
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.c)
Materiales Clínicos e Insumos (2.c)
Honorarios Médicos
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios
(2.g)(1.l)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón
(2.g)(1.l)
PET -CT
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 7.00
Medicamentos Ambulatorios (1.g) 2.30 VA 3.45
Óptica (1.h) 2.20 UF 2.20
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.4)
Cobertura Internacional
Atención Dental con Descuento
Fono CruzBlanca 600 818 0000
34 PRESTACIONES GARANTIZADAS
(1.a.1) Copago Fijo por Evento de: UF 7
OTRAS PRESTACIONES
90% Sin Tope, con Copago Máximo por Evento de: UF 10
Se excluye Parto, Cesárea y Aborto
Clínica Avansalud Providencia - Hospital del Profesor - Clínica Bicentenario - Clínica
Dávila
25% de la Cobertura General del Plan
Sin Tope
3.50 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.6)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
70%
Centro Integramedica Tobalaba
Clínicas Cordillera - Bicentenario - Avansalud (sólo urgencia adulto) - Clínica Vespucio - Clínica Dávila
PRESTADORES DERIVADOS
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE CERRADA.
3.00 UF
ATENCION DE URGENCIA INTEGRAL ( 2.i)(1.k)
UF
2.30
60% UF
UF
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
70% Sin Tope
60%
AVANSALUD
CUENTA CONMIGO 500
70%
(Estación Central - Norte -
Florida Vicuña Mackenna -
Alameda - Maipú - Puente
Alto)
1.a.b) Cobertura Preferente
UF
Año/Benef/UF
Sin Tope
Sin Tope
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
Tope
UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (1.a)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (1.a.5)
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
UF - VECES ARANCEL (1.a.d)
NOMBRE :
Copago Fijo
(2.d)
Tope Bonificación
Habitación Doble y Triple Modalidad Institucional
UF
La cobertura Internacional es por reembolso y corresponderá al 50% del arancel Cruz Blanca 30, garantizando la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones
contempladas en dicho arancel. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales
del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
UF
UF
www.cruzblanca.cl
UF
UF
(1.a.b.1)
7.00
Médicos Staff Preferente MF 1.a.c)
Clínica Avansalud Providencia -
Hospital del Profesor - Clínica
Bicentenario - Clínica Dávila
40%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
80%
VA
COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE
1.50 UF
60% Descuento Arancel INTEGRAMEDICA
Hospital Clínico Universidad de Chile
70% UF
COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2.i)
CÓDIGO DE PLAN : 3MXH501216
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
1- Coberturas
2-Definiciones
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.a.2. Exclusiones y Restricciones de las Prestaciones Garantizadas con Copago Fijo:
$
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3MXH501216
1.a) Se entiende por plan cerrado, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre
elección. No está afecto a reembolsos. Cualquier prestación que se realice fuera de la Red Plan Medicina Familiar - INTEGRAMEDICA, sin autorización del Médico de Familia, no estará afecta a cobertura, no tiene reembolso.
Derivado Hospitalario: Hospital Clínico Universidad de Chile - Derivado Ambulatorio: Centro Integramedica Tobalaba
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Nombre :
RUT:
Fecha:
Huella Dactilar Contratante
Unidad
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Tope General por Beneficiario
La Cobertura restringida de Parto, Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor
resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja
constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Nombre Arancel (5.a)
(2.d) 1500 UF
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.k) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil en los prestadores señalados.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.a.d) Los topes de bonificación que no son "Copagos fijos", se expresan en veces el Arancel CruzBlanca- 30. Isapre Cruz Blanca garantiza para todas las prestaciones que corresponden a codificación Fonasa, la cobertura financiera del arancel
Fonasa en su modalidad de libre elección, si ésta última fuera superior a lo señalado por el Arancel Cruz Blanca 30.
2.i) Atencion de Urgencia integral: corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta
urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos, insumos y medicamentos utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja" la define la realización de exámenes de imagenología de los subgrupos 03 del
arancel (TAC : tomografía axial computarizada -scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También determinan una urgencia integral compleja, la realización de procedimientos médicos que incluyan
prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Vespucio debera ser en Habitación Doble.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos
requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Cargas
2.g) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.c) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado
en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
PRESTADORES DE APOYO AMBULATORIO:
1.a.2.2) Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más intervenciones en un mismo acto quirúrgico y no corresponda a un evento único. Lo anterior es con excepción de aquellas prestaciones
múltiples o bilaterales en que ambas se encuentren incorporadas en la nómina precedente.
1.a.c) Son prestadores Médicos Staff del Plan Preferente MF (Medicina Familiar) INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
1.a.b.1) RED AMBULATORIA PLANES MAXSALUD
Edad (Años)
1.a.1.
1.a.b) Las coberturas preferentes para prestaciones ambulatorias y hospitalarias definidas en el plan de salud complementario cerrado, se obtienen sólo si se realizan en los prestadores preferentes cerrados señalados en el plan y de acuerdo a los
procedimientos definidos en el documento "Condiciones de la Oferta Preferente Cerrada" que forma parte del contrato.
Firma Contratante
Nombre:
RUT:
2.f) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.d) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por modalidad del plan max salud. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia
de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la
cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad del plan max salud a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.i) Corresponderá cobertura de traslado sólo con indicación médica justificada.
Estación Central - Norte - Florida Vicuña Mackenna - Alameda - Maipú - Puente Alto.
1.a.7) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por
condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. La consulta de urgencia y exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización, también estará
afectos a la cobertura preferente. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la atención ambulatoria en el servicio de urgencia y a la cuenta hospitalaria
regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Hospital del Profesor. Serán de cargo del beneficiario, las diferencias del precio cobrado por el prestador ajeno al Plan.
1.a.5) Para determinar la cobertura hospitalaria, el beneficiario deberá utilizar el tipo de habitación, que para cada uno de los prestadores de la red hospitalaria se señala en el Plan de Salud o en su defecto el de menor valor en la institución. No se
cubre Suite o Departamento.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa
Corporal (I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.f) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a
un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.l) La Exclusión de cobertura preferente de la cirugía Bariátrica y Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria de prestaciones asociadas a un pabellón con guarismo inferior a 4, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de
presbicia.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
5.a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el
arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE CERRADA".
1.a.4) En caso de insuficiencia de los Centros Especificados de INTEGRAMEDICA o alguno de los prestadores hospitalarios, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza los prestadores derivados
correspondientes, previa autorización de su médico de cabecera o de Cruz Blanca. Tratándose de la cobertura de Honorarios Médicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos suscritos al convenio para el Plan:
NOMBRE : CUENTA CONMIGO 500
Clínica Santa Lucia (San Bernardo) - Sonorad Región Metropolitana
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.2.1) Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el beneficiario haya alcanzado el tope general de cobertura del contrato de salud. En el caso de preexistencias se bonificará
el mínimo Fonasa.
1.a.6) Estas prestaciones contemplan una cobertura restringida en el Plan de Salud.
Médicos de Familia
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS INDICADOS DE LA REGION METROPOLITANA
1.a.2.3) Las prestaciones requeridas en una hospitalización de urgencia, entendiéndose por tal aquella en que el paciente fue derivado desde un servicio de urgencia, que por su condición de salud o cuadro clínico requiere atención médica inmediata
e impostergable.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Isapre Cruz Blanca 30
ContratanteCódigo Prestación Código Prestación
2104159 Meniscectomía Por Vía Artroscópica 1803016 Fístula Anorrectal
1802001 Hernia Diafragmática 1902037 Resección Endoscópica Cáncer vesical
1902082 Circuncisión 2104048 Luxación recidivante
1902090 Tratramiento Litiasis Urinaria 2104045 Fractura de Clavícula
2104156 Inestabilidad Crónica De Rodilla 2104162 Reparación Quirúrgica Ligamentos colaterales/cruzados
1902076 Vasectomía Bilateral 1802081 Colecistectomía Laparoscópica
1902075 Varicocele unilateral 1202064 Catarata (Incluido LIO)
1701031 Angioplastía Intraluminal 1802053 Apendicectomía
1901002 Cistoscopia 1302029 Amigdalotomía c/s Adenoidectomía
2104181 Ruptura Tendón de Aquiles 1703030 Safenectomía Interna y/o Externa, Unilateral
1803001 Absceso Anorrectal Complejo 1103048 Neurotomía Facetaria percutánea
1803031 Quiste Sacrocoxigeo 1802003 Hernia Inguinal, Crural, Umbilical
1902055 Resección Endoscópica Adenoma o Cáncer prostático 1703027 Ligadura de Otros Troncos Venosos
1902066 Orquidopexia un lado 1103049 Hernia del Núcleo Pulposo (HNP)
1902061 Descenso Testículo Inguinal 1902021 Uretero o Nefro Litotomía
1803018 Hemorroi dectomía 1402001 Ti roi dectomía Bi l a tera l Total
2104051 Ruptura Ma ngui tos Rotadores 1103066 Túnel Ca rpi a no
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
1- Coberturas
2-Definiciones
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.a.2. Exclusiones y Restricciones de las Prestaciones Garantizadas con Copago Fijo:
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NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3MXH501216
1.a) Se entiende por plan cerrado, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre
elección. No está afecto a reembolsos. Cualquier prestación que se realice fuera de la Red Plan Medicina Familiar - INTEGRAMEDICA, sin autorización del Médico de Familia, no estará afecta a cobertura, no tiene reembolso.
Derivado Hospitalario: Hospital Clínico Universidad de Chile - Derivado Ambulatorio: Centro Integramedica Tobalaba
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Nombre :
RUT:
Fecha:
Huella Dactilar Contratante
Unidad
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Tope General por Beneficiario
La Cobertura restringida de Parto, Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor
resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja
constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Nombre Arancel (5.a)
(2.d) 1500 UF
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.k) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil en los prestadores señalados.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.a.d) Los topes de bonificación que no son "Copagos fijos", se expresan en veces el Arancel CruzBlanca- 30. Isapre Cruz Blanca garantiza para todas las prestaciones que corresponden a codificación Fonasa, la cobertura financiera del arancel
Fonasa en su modalidad de libre elección, si ésta última fuera superior a lo señalado por el Arancel Cruz Blanca 30.
2.i) Atencion de Urgencia integral: corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta
urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos, insumos y medicamentos utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja" la define la realización de exámenes de imagenología de los subgrupos 03 del
arancel (TAC : tomografía axial computarizada -scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También determinan una urgencia integral compleja, la realización de procedimientos médicos que incluyan
prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Vespucio debera ser en Habitación Doble.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos
requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Cargas
2.g) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.c) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado
en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
PRESTADORES DE APOYO AMBULATORIO:
1.a.2.2) Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más intervenciones en un mismo acto quirúrgico y no corresponda a un evento único. Lo anterior es con excepción de aquellas prestaciones
múltiples o bilaterales en que ambas se encuentren incorporadas en la nómina precedente.
1.a.c) Son prestadores Médicos Staff del Plan Preferente MF (Medicina Familiar) INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
1.a.b.1) RED AMBULATORIA PLANES MAXSALUD
Edad (Años)
1.a.1.
1.a.b) Las coberturas preferentes para prestaciones ambulatorias y hospitalarias definidas en el plan de salud complementario cerrado, se obtienen sólo si se realizan en los prestadores preferentes cerrados señalados en el plan y de acuerdo a los
procedimientos definidos en el documento "Condiciones de la Oferta Preferente Cerrada" que forma parte del contrato.
Firma Contratante
Nombre:
RUT:
2.f) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.d) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por modalidad del plan max salud. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia
de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la
cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad del plan max salud a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.i) Corresponderá cobertura de traslado sólo con indicación médica justificada.
Estación Central - Norte - Florida Vicuña Mackenna - Alameda - Maipú - Puente Alto.
1.a.7) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por
condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. La consulta de urgencia y exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización, también estará
afectos a la cobertura preferente. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la atención ambulatoria en el servicio de urgencia y a la cuenta hospitalaria
regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Hospital del Profesor. Serán de cargo del beneficiario, las diferencias del precio cobrado por el prestador ajeno al Plan.
1.a.5) Para determinar la cobertura hospitalaria, el beneficiario deberá utilizar el tipo de habitación, que para cada uno de los prestadores de la red hospitalaria se señala en el Plan de Salud o en su defecto el de menor valor en la institución. No se
cubre Suite o Departamento.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa
Corporal (I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.f) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a
un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.l) La Exclusión de cobertura preferente de la cirugía Bariátrica y Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía Ambulatoria de prestaciones asociadas a un pabellón con guarismo inferior a 4, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de
presbicia.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
5.a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el
arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE CERRADA".
1.a.4) En caso de insuficiencia de los Centros Especificados de INTEGRAMEDICA o alguno de los prestadores hospitalarios, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza los prestadores derivados
correspondientes, previa autorización de su médico de cabecera o de Cruz Blanca. Tratándose de la cobertura de Honorarios Médicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos suscritos al convenio para el Plan:
NOMBRE : CUENTA CONMIGO 500
Clínica Santa Lucia (San Bernardo) - Sonorad Región Metropolitana
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.2.1) Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el beneficiario haya alcanzado el tope general de cobertura del contrato de salud. En el caso de preexistencias se bonificará
el mínimo Fonasa.
1.a.6) Estas prestaciones contemplan una cobertura restringida en el Plan de Salud.
Médicos de Familia
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS INDICADOS DE LA REGION METROPOLITANA
1.a.2.3) Las prestaciones requeridas en una hospitalización de urgencia, entendiéndose por tal aquella en que el paciente fue derivado desde un servicio de urgencia, que por su condición de salud o cuadro clínico requiere atención médica inmediata
e impostergable.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Isapre Cruz Blanca 30
ContratanteCódigo Prestación Código Prestación
2104159 Meniscectomía Por Vía Artroscópica 1803016 Fístula Anorrectal
1802001 Hernia Diafragmática 1902037 Resección Endoscópica Cáncer vesical
1902082 Circuncisión 2104048 Luxación recidivante
1902090 Tratramiento Litiasis Urinaria 2104045 Fractura de Clavícula
2104156 Inestabilidad Crónica De Rodilla 2104162 Reparación Quirúrgica Ligamentos colaterales/cruzados
1902076 Vasectomía Bilateral 1802081 Colecistectomía Laparoscópica
1902075 Varicocele unilateral 1202064 Catarata (Incluido LIO)
1701031 Angioplastía Intraluminal 1802053 Apendicectomía
1901002 Cistoscopia 1302029 Amigdalotomía c/s Adenoidectomía
2104181 Ruptura Tendón de Aquiles 1703030 Safenectomía Interna y/o Externa, Unilateral
1803001 Absceso Anorrectal Complejo 1103048 Neurotomía Facetaria percutánea
1803031 Quiste Sacrocoxigeo 1802003 Hernia Inguinal, Crural, Umbilical
1902055 Resección Endoscópica Adenoma o Cáncer prostático 1703027 Ligadura de Otros Troncos Venosos
1902066 Orquidopexia un lado 1103049 Hernia del Núcleo Pulposo (HNP)
1902061 Descenso Testículo Inguinal 1902021 Uretero o Nefro Litotomía
1803018 Hemorroi dectomía 1402001 Ti roi dectomía Bi l a tera l Total
2104051 Ruptura Ma ngui tos Rotadores 1103066 Túnel Ca rpi a no