3ON27E0318
NUESTRO ORIGEN NORTE ESPECIAL 2700 318
Puntuación del plan 4,0
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
4.50 UF
10.00 UF
10.00 UF
2.25 UF
4.50 VA
2.80 VA
1.60 VA
Exámenes de Histopatología 1.76 VA
1.60 VA
1.60 VA
20.00 UF
12.00 UF
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.00 VA 3.00 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
2.41 VA
2.82 VA
Consulta de Urgencia (1.g)
1.60 VA
1.76 VA
1.60 VA
1.00 VA 1.00 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.00 VA 2.00 VA
1.60 VA 1.60 VA
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
0.20 UF 1.00 UF 0.20 UF 1.00 UF
0.90 VA 1.00 UF 0.90 VA 1.00 UF
0.90 VA 1.00 UF 0.90 VA 1.00 UF
1.50 VA 2.07 UF 1.50 VA 2.07 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA
1.29 VA 4.26 UF
1.25 UF 6.25 UF
2.41 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.13 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.00 UF 10.00 UF
1.13 VA 15.00 UF
1.13 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 1.50 VA
5.00 UF
0.47 UF 0.47 UF
2.82 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
1.a.2.2) Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Solo con Staff Médico de la Institución
Consulta Psiquiatría
PET -CT
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
OTRAS COBERTURAS
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sólo Cobertura Libre Elección
40
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Óptica (1.h)
Cobertura Internacional (1.l)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(1.a.2.2)
70
1.a.1.1) y 1.a.1.2) Integramedica Región Metropolitana
Sin Tope
Día Cama Observación-Recuperación
100Sólo Cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
80
Pabellón Ambulatorio (1.d)
Traslados médicos (1.i)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
Consulta Oftalmológica
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Psiquiatría Ambulatoria
Procedimientos (1.c)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Visita por Médico Tratante
Medicamentos (2.g)
1.a.2.1) Red Norte 8.
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Traslados (1.i)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
0.80
80
80
Exámenes de Histopatología
PRESTADORES DERIVADOS
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
100
Kinesiología y fisioterapia
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Atención integral de nutricionista (2.h)
Bonificación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
PRESTACIONES
100
Prótesis y Órtesis
Atención integral de enfermería (2.h)
Sin Tope
CM Baquedano, CM Norte e
Integramedica La Serena
Sin Tope
85
Procedimientos (1.c)
Radioterapia
Radioterapia
Fonoaudiología
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama
Sólo Cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
90
1.a) OFERTA PREFERENTE RED NORTE 8
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
UF
1.25 UF 6.25 UF
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
80
CODIGO DE PLAN : 3ON27E0318 NOMBRE : NUESTRO ORIGEN NORTE ESPECIAL 2700 318
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
4.50 UF
10.00 UF
10.00 UF
2.25 UF
4.50 VA
2.80 VA
1.60 VA
Exámenes de Histopatología 1.76 VA
1.60 VA
1.60 VA
20.00 UF
12.00 UF
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.00 VA 3.00 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
2.41 VA
2.82 VA
Consulta de Urgencia (1.g)
1.60 VA
1.76 VA
1.60 VA
1.00 VA 1.00 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.00 VA 2.00 VA
1.60 VA 1.60 VA
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
0.20 UF 1.00 UF 0.20 UF 1.00 UF
0.90 VA 1.00 UF 0.90 VA 1.00 UF
0.90 VA 1.00 UF 0.90 VA 1.00 UF
1.50 VA 2.07 UF 1.50 VA 2.07 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA
1.29 VA 4.26 UF
1.25 UF 6.25 UF
2.41 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.13 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.00 UF 10.00 UF
1.13 VA 15.00 UF
1.13 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 1.50 VA
5.00 UF
0.47 UF 0.47 UF
2.82 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
1.a.2.2) Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Solo con Staff Médico de la Institución
Consulta Psiquiatría
PET -CT
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
OTRAS COBERTURAS
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sólo Cobertura Libre Elección
40
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Óptica (1.h)
Cobertura Internacional (1.l)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(1.a.2.2)
70
1.a.1.1) y 1.a.1.2) Integramedica Región Metropolitana
Sin Tope
Día Cama Observación-Recuperación
100Sólo Cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
80
Pabellón Ambulatorio (1.d)
Traslados médicos (1.i)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
Consulta Oftalmológica
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Psiquiatría Ambulatoria
Procedimientos (1.c)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Visita por Médico Tratante
Medicamentos (2.g)
1.a.2.1) Red Norte 8.
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Traslados (1.i)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
0.80
80
80
Exámenes de Histopatología
PRESTADORES DERIVADOS
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
100
Kinesiología y fisioterapia
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Atención integral de nutricionista (2.h)
Bonificación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
PRESTACIONES
100
Prótesis y Órtesis
Atención integral de enfermería (2.h)
Sin Tope
CM Baquedano, CM Norte e
Integramedica La Serena
Sin Tope
85
Procedimientos (1.c)
Radioterapia
Radioterapia
Fonoaudiología
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama
Sólo Cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
90
1.a) OFERTA PREFERENTE RED NORTE 8
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
UF
1.25 UF 6.25 UF
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
80
CODIGO DE PLAN : 3ON27E0318 NOMBRE : NUESTRO ORIGEN NORTE ESPECIAL 2700 318
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
UF
TABLA DE FACTORES Nº 538
3000
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
NOMBRE: NUESTRO ORIGEN NORTE ESPECIAL 2700 318
$Modalidad del Arancel
CODIGO DE PLAN:
Isapre CruzBlanca - 31
Contratante
Identificación Única del Arancel (5.a)
Cargas
Edad años
3ON27E0318
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
UF
TABLA DE FACTORES Nº 538
3000
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
NOMBRE: NUESTRO ORIGEN NORTE ESPECIAL 2700 318
$Modalidad del Arancel
CODIGO DE PLAN:
Isapre CruzBlanca - 31
Contratante
Identificación Única del Arancel (5.a)
Cargas
Edad años
3ON27E0318
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.a.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII y VIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.2) Para el prestador derivado hospitalario en la Región Metropolitana, el beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos
hospitalarios de procedimientos o quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
1.a.1.1) Es prestador derivado en las Regiones que se encuentra presente, para la atención ambulatoria del Plan Preferente NUESTRO ORIGEN NORTE ESPECIAL 2700 318, el prestador Integramedica en la Región
Metropolitana.
En caso de insuficiencia de CM Baquedano, CM Norte e Integramedica La Serena, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3ON27E0318
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
RED NORTE 8 y Centro Médico Baquedano, Norte e Integramedica La Serena
1.a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de
2005, de Salud.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
RED NORTE 8: Clínica Arica, Clínica San José, Clínica Tarapaca, La Portada, Clínica El Loa, Clínica Atacama, Clínica Elqui, Hospital Militar del Norte.
(Para Clínicas de Red Norte no considera la necesidad de Staff del Prestador)
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el prestador. No
se cubre Suite o Departamento.
Oferta preferente Ambulatoria:
1.a.2.1) Oferta Preferente Hospitalaria: RED NORTE 8
1.a.1.2) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramédica Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, La Florida (Vicuña Mackenna), La Florida (Plaza Vespucio), Las Condes, Maipú,
Manquehue, Norte (Mall Plaza Norte), Oeste (Mall Plaza Oeste), Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba (Mall Plaza Tobalaba), Sur (Mall Plaza Sur), Santa Lucía (San Bernardo).
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografía; RNM= Resonancia Nuclear Magnética,
PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón, CM= Centro Médico.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual
acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste,
ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología,
procedimientos, etc.).
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.a.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII y VIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.2) Para el prestador derivado hospitalario en la Región Metropolitana, el beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos
hospitalarios de procedimientos o quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
1.a.1.1) Es prestador derivado en las Regiones que se encuentra presente, para la atención ambulatoria del Plan Preferente NUESTRO ORIGEN NORTE ESPECIAL 2700 318, el prestador Integramedica en la Región
Metropolitana.
En caso de insuficiencia de CM Baquedano, CM Norte e Integramedica La Serena, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3ON27E0318
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
RED NORTE 8 y Centro Médico Baquedano, Norte e Integramedica La Serena
1.a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de
2005, de Salud.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
RED NORTE 8: Clínica Arica, Clínica San José, Clínica Tarapaca, La Portada, Clínica El Loa, Clínica Atacama, Clínica Elqui, Hospital Militar del Norte.
(Para Clínicas de Red Norte no considera la necesidad de Staff del Prestador)
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el prestador. No
se cubre Suite o Departamento.
Oferta preferente Ambulatoria:
1.a.2.1) Oferta Preferente Hospitalaria: RED NORTE 8
1.a.1.2) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramédica Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, La Florida (Vicuña Mackenna), La Florida (Plaza Vespucio), Las Condes, Maipú,
Manquehue, Norte (Mall Plaza Norte), Oeste (Mall Plaza Oeste), Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba (Mall Plaza Tobalaba), Sur (Mall Plaza Sur), Santa Lucía (San Bernardo).
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografía; RNM= Resonancia Nuclear Magnética,
PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón, CM= Centro Médico.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual
acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste,
ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología,
procedimientos, etc.).
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.