Información Interna Información Interna CRUZBLANCA ON OCTAVA 32A 0A20FUN N°: 3ONC32AA20Tipo de Plan:INDIVIDUAL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE PRESTACIONESOFERTA PREFERENTE(1.a)LIBREELECCIÓNTope máx año contrato por beneficiario (2.b)%Tope%Tope%Tope HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Día Cama 80% Sin Tope Clínica de Chillán Hospital Clínico del Sur 70% Sin Tope Clínica Universitaria de Concepción Clínica BioBío 60% Sin Tope Clínica Los Andes (Los Ángeles) (1.a.2) 80% Sin Tope Clínica Dávila 70% Sin Tope ClínicaBupa Santiago (1.a.2) 90% 3.0UF Sin Tope Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios3.6UF Día CamaCuidados intermedios3.6UF Día Cama Sala Cuna-Fototerapia1.5UF Día Cama Observación-Recuperación3.6VA Derecho de Pabellón1.0VA Exámenes de Laboratorio0.6VA Exámenes de Histopatología0.7VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)0.6VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)0.5VA Kinesiología y fisioterapia1.0VA20UF Medicamentos (2.g)(2.i)17.0UF Sin Tope Materiales e insumos clínicos(2.g)(2.i)Habitación Individual y Doble(1.a.2.1)11.3UF Procedimientos (1.c) (1.a.2.3) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 1.0VA Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3)2.9VA Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3)Habitación Individual y Doble(1.a.2.1)0.3UF Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3)Staff Médicos Clínicas(1.a.2.2) (1.a.2.3)0.3UF Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 5.2VA Traslados Médicos (1.i)3.6VA Drogas Biológicas(2.f)15.0UF25UF Quimioterapia (2.d)(2.i) Injertos Hematopoyéticos1.0VA Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e):1.0VA Fertilización asistida alta complejidad AMBULATORIAS Consulta médica70% Sin Tope Clínica de Chillán Hospital Clínico del Sur Clínica Universitaria de Concepción Clínica Bio Bio 60% Sin Tope Clínica Los Andes (Los Ángeles) (1.a.1) 70% Sin Tope Integramédica Clínica Dávila 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago (1.a.1) 90% 0.4UF Sin Tope Consulta oftalmológica0.4UF Exámenes de Laboratorio0.6VA Exámenes de Histopatología0.7VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)0.7VA Pabellón Ambulatorio (2.a)(1.d)1.2VA Procedimientos (1.c)1.2VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)1.2VA Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 1.2VA Atención integral de enfermería (2.h) SóloCobertura Libre Elección (1.a.3) 0.6VA Atención integral de nutricionista1.2VA4UF Kinesiología y fisioterapia1.2VA 10UF Consulta psiquiatría-Psiquiatría ambulatoria0.4UF Consulta psicología-Psicología ambulatoria0.7VA Fonoaudiología1.5VA Radioterapia1.2VASin Tope Quimioterapia (2.d)(2.i)15.0UF25UF Prótesis y órtesis5.2VASin Tope Injertos Hematopoyéticos1.0VA Prestacionesdentales (PAD) (1.l) 1.0VA 25UF Prestaciones Fertilización PAD (1.e): Fertilización asistida baja complejidad Hombre4UF Fertilización asistida baja complejidad Mujer12UF Fertilización asistida alta complejidad1.0VASin Tope PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Psiquiatría (1.a.3) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3)90% 1.4UF 10UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)(1.a.3)4.3UF Prestaciones PsiquiátricasHospitalizadas (1.a.3)2.4VA Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3)0.5UF Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) PET-CT (2.e)25% de la cobertura general del plan. OTRAS COBERTURAS Box ambulatorio (1.d)Idénticosporcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.90% 1.5VASin Tope Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i)0.6UF Óptica (1.h)Sólo Cobertura Libre Elección(1.a.3)0.8UF1UF Traslados médicos (1.i)3.6VASinTope Cobertura internacional (1.k)La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000. ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g) Consulta deUrgencia (1.a.2.4)Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores. (excluye Integramédica) 90%0.4UFSin Tope RNM–PRO–HMQ–DPA EXS–RX–TAC–ECO Medicamentos ambulatorios (1.j) PRESTADOR DERIVADO(1.a.2.6) PRESTACIONES AMBULATORIASRed Preferente HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIARed Preferente VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha Información Interna Información Interna CRUZBLANCA ON OCTAVA 32A 0A20 3ONC32AA20 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORESN° 343 Edad (Años)ContratanteCargas 0 a menos de 200.60.6 20a menos de250.90.7 25 a menos de 351.00.7 35 a menos de 451.30.9 45 a menos de 551.41.0 55 a menos de 652.01.4 65y más2.42.2 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General porBeneficiario en UF3000 (2.b)
Información Interna Información Interna CRUZBLANCA ON OCTAVA 32A 0A20 3ONC32AA20 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE NOTAS EXPLICATIVAS 1) Coberturas 1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtienea través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado. 1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:Integramédica,Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago,Clínica de Chillán, Hospital Clínico del Sur, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bio Bio, Clínica Los Andes (Los Ángeles). 1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago, Clínica de Chillán, Hospital Clínico del Sur, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bio Bio, Clínica Los Andes (Los Ángeles). 1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria seconsiderará laHabitación Individual y Dobleo la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con elprestador.Suite o Departamentosólocomomodalidad libre elección. 1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan PreferenteCRUZBLANCA ON OCTAVA 32A 0A20todos los profesionales médicos que trabajan en Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiagoy que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca. 1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementariodel ítem honorarios,en aquellos casos que así lo contempla,si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestadorutilizado, de lo contrario, será la de la Libre Elección. 1.a.2.4) Las hospitalizacionesderivadas de unaatención efectuada en el Servicio deUrgencia de los prestadores de la RedHospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan, en aquellos casos que corresponda. 1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitanade Santiago, BioBío y Ñuble. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquelladerivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiereatención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a lacuenta hospitalaria regional,los valoresqueIsapreCruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado enClínica Dávila, debiendo asumir el afiliado las diferencias de valores entre laClínica Dávilay el prestador en la que recibió las atenciones. 1.a.2.6)Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan PreferenteCRUZBLANCA ON OCTAVA 32A 0A20el (los) prestador(es)de laRED PREFERENTE.En caso de insuficiencia de Integramédica olasClínica Dávila, Clínica Bupa Santiago, Clínica de Chillán, Hospital Clínico del Sur, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bio Bio, Clínica Los Andes (Los Ángeles), el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es).Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran dicha cobertura en el plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. 1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad LibreElección. 1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificaciónde los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumosrequeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica espor evento. 1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. 1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicaciónmédica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condicionesgenerales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o más piezas dentales. 2) DefinicionesVA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento. Staff Médicos Clínicas = Médicos de lasClínicas Red HospitalariaClínica Dávila, Clínica Bupa Santiago. EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón. 2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha Información Interna Información Interna 2.b) Tanto el tope general anual porbeneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccióncomo por oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan desaludy la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. Larestricciónde cobertura de laCirugía Bariátrica, Metabólica,Cirugía Lasiky PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo. 2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamientode patologías no oncológicas. 2.g) El tope definido para lacobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalizaciónmarcael término del evento. 2.h)La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería endomicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda. 2.i) Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, incluidos medicamentos para quimioterapia, se bonificarán únicamente en la medida que se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se excluyen de cobertura los medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación. 3)Condiciones y características de la oferta preferente del plancon prestador preferente Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" 4)Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar 4.a) Para lasbonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio estáexpresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 5)Reajuste del arancel de prestaciones El valor de cada una delas prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índicede Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.