Preferente
3ONS36BA20
CRUZBLANCA ON SUR 36B A20
Puntuación del plan 3,6
Plan no comercializable
CRUZBLANCA ON SUR 36B 0A20 FUN N°:
3ONS36BA20 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) LIBRE ELECCIÓN Tope máx año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Lircay
Clínica Isamédica
RedSalud Rancagua
Hospital Clínico FUSAT
(1.a.2)
100% Sin Tope
Clínica Dávila
90% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
(1.a.2)
90%
3.6 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 4.3 UF
Día Cama Cuidados intermedios 4.3 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 1.8 UF
Día Cama Observación-Recuperación 3.6 VA
Derecho de Pabellón 1.6 VA
Exámenes de Laboratorio 1.0 VA
Exámenes de Histopatología 1.1 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.0 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.8 VA
Kinesiología y fisioterapia 1.4 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 18.0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 12.0 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
1.3 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 3.7 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 0.5 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 0.5 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
5.7 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.7 VA
Drogas Biológicas (2.f) 15.0 UF 25 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e): 1.0 VA
Fertilización asistida alta complejidad
AMBULATORIAS
Consulta médica
80% Sin Tope
Clínica Lircay
Clínica Isamédica
RedSalud Rancagua
Hospital Clínico FUSAT
(1.a.1)
80% Sin Tope
Integramédica
Clínica Dávila
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
90%
0.7 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.7 UF
Exámenes de Laboratorio 0.8 VA
Exámenes de Histopatología 0.9 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.0 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 1.7 VA
Procedimientos (1.c) 1.7 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.6 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
1.7 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
0.8 VA
Atención integral de nutricionista 1.7 VA 6 UF
Kinesiología y fisioterapia 1.8 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0.5 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0.8 VA
Fonoaudiología 2.4 VA
Radioterapia 1.7 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 15.0 UF 25 UF
Prótesis y órtesis 5.7 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
1.0 VA
25 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3) 90%
1.7 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) (1.a.3) 4.5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 2.4 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 0.7 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 90%
2.0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0.8 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 1.0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3.7 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores.
(excluye Integramédica)
90% 0.7 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Red Preferente
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Red Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
3ONS36BA20 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) LIBRE ELECCIÓN Tope máx año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica Lircay
Clínica Isamédica
RedSalud Rancagua
Hospital Clínico FUSAT
(1.a.2)
100% Sin Tope
Clínica Dávila
90% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
(1.a.2)
90%
3.6 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 4.3 UF
Día Cama Cuidados intermedios 4.3 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 1.8 UF
Día Cama Observación-Recuperación 3.6 VA
Derecho de Pabellón 1.6 VA
Exámenes de Laboratorio 1.0 VA
Exámenes de Histopatología 1.1 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.0 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.8 VA
Kinesiología y fisioterapia 1.4 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 18.0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 12.0 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
1.3 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 3.7 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 0.5 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 0.5 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
5.7 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.7 VA
Drogas Biológicas (2.f) 15.0 UF 25 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e): 1.0 VA
Fertilización asistida alta complejidad
AMBULATORIAS
Consulta médica
80% Sin Tope
Clínica Lircay
Clínica Isamédica
RedSalud Rancagua
Hospital Clínico FUSAT
(1.a.1)
80% Sin Tope
Integramédica
Clínica Dávila
70% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
90%
0.7 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.7 UF
Exámenes de Laboratorio 0.8 VA
Exámenes de Histopatología 0.9 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.0 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 1.7 VA
Procedimientos (1.c) 1.7 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.6 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
1.7 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
0.8 VA
Atención integral de nutricionista 1.7 VA 6 UF
Kinesiología y fisioterapia 1.8 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0.5 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0.8 VA
Fonoaudiología 2.4 VA
Radioterapia 1.7 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 15.0 UF 25 UF
Prótesis y órtesis 5.7 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
1.0 VA
25 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3) 90%
1.7 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) (1.a.3) 4.5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 2.4 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 0.7 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 90%
2.0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0.8 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 1.0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3.7 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores.
(excluye Integramédica)
90% 0.7 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Red Preferente
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Red Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON SUR 36B 0A20
3ONS36BA20
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 3000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON SUR 36B 0A20
3ONS36BA20
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 3000
(2.b)
CRUZBLANCA ON SUR 36B 0A20
3ONS36BA20
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago, Clínica Lircay, Clínica Isamédica, RedSalud
Rancagua, Hospital Clínico FUSAT.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago, Clínica Lircay, Clínica Isamédica, RedSalud Rancagua,
Hospital Clínico FUSAT.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual y Doble o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo como modalidad libre
elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CRUZBLANCA ON SUR 36B 0A20 todos los profesionales médicos que trabajan en
Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar listado de médicos a
través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan
de Salud Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo
contrario, será la de la Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria
Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los
profesionales staff del prestador en convenio para el Plan, en aquellos casos que corresponda.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la R egión
Metropolitana de Santiago y en las regiones de O’Higgins y Maule. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impos tergable. No
estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios
de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los valores que Isapre CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Dávila, debiendo
asumir el afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Dávila y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CRUZBLANCA ON SUR 36B 0A20 el (los)
prestador(es) de la RED PREFERENTE. En caso de insuficiencia de Integramédica o las Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago, Clínica Lircay,
Clínica Isamédica, RedSalud Rancagua, Hospital Clínico FUSAT, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos preferente, sólo
corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran dicha cobertura en el plan, de lo contrario, la cobertura de
este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón
y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este trata miento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización
del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con insemi nación artificial
desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a
cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que
presenten caries de una o más piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines d iagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección como por oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura
3ONS36BA20
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago, Clínica Lircay, Clínica Isamédica, RedSalud
Rancagua, Hospital Clínico FUSAT.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago, Clínica Lircay, Clínica Isamédica, RedSalud Rancagua,
Hospital Clínico FUSAT.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual y Doble o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo como modalidad libre
elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CRUZBLANCA ON SUR 36B 0A20 todos los profesionales médicos que trabajan en
Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar listado de médicos a
través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan
de Salud Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo
contrario, será la de la Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria
Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los
profesionales staff del prestador en convenio para el Plan, en aquellos casos que corresponda.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la R egión
Metropolitana de Santiago y en las regiones de O’Higgins y Maule. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impos tergable. No
estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios
de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los valores que Isapre CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Dávila, debiendo
asumir el afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Dávila y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CRUZBLANCA ON SUR 36B 0A20 el (los)
prestador(es) de la RED PREFERENTE. En caso de insuficiencia de Integramédica o las Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago, Clínica Lircay,
Clínica Isamédica, RedSalud Rancagua, Hospital Clínico FUSAT, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos preferente, sólo
corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran dicha cobertura en el plan, de lo contrario, la cobertura de
este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón
y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este trata miento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización
del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con insemi nación artificial
desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a
cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que
presenten caries de una o más piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines d iagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección como por oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de
síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass
gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La restricción de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica, Cirugía Lasik y PET-CT,
corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no
oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término
del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto
mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45' )(solo para
mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren inst alación y/o
retiro de catéter o sonda.
2.i) Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, incluidos medicamentos para quimioterapia, se bonificarán únicamente en la
medida que se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se excluyen de
cobertura los medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador
preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se util izará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se u tilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada
año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Pr ecios al
Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de
síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende por Cirugía Metabólica al by pass
gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La restricción de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica, Cirugía Lasik y PET-CT,
corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no
oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término
del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto
mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45' )(solo para
mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren inst alación y/o
retiro de catéter o sonda.
2.i) Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, incluidos medicamentos para quimioterapia, se bonificarán únicamente en la
medida que se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se excluyen de
cobertura los medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación.
3) Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador
preferente"
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se util izará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se u tilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada
año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Pr ecios al
Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.