CÓDIGO DE PLAN :3ORGSU0219NOMBRE: TIPO DE PLAN : % de Bonificación Día cama3.60UF Día cama cuidados intensivos o coronarios8.61UF Día cama cuidados intermedios3.89UF Derecho de Pabellón2.64VA Exámenes de Laboratorio1.20VA Exámenes de Histopatología1.32VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.20VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)1.20VA Kinesiología1.16VA 1.40VA Medicamentos(1.k)9.80UF 6.50UF 1.78VA 0.35UF 0.35UF Drogas Biológicas5.00UF 30.80UF 2.42UF 0.45UF 1.00VA2.40UF Consulta médica0.38UF Consulta Oftalmológica0.41UF Consulta de Urgencia(1.l)0.41UF Exámenes de Laboratorio0.56VA Exámenes de Histopatología0.62VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)0.56VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)1.20VA Kinesiología1.05VA2.67UF Procedimientos(1.c)1.19VA Honorarios médicos quirúrgicos(1.b)4.08VA Pabellón ambulatorio(1.b)4.52VA Fonoaudiología1.00VA2.40UF Consulta Psiquiatría0.41UF1.70UF Psiquiatría Ambulatoria0.41UF1.70UF Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria0.41UF1.70UF Radioterapia1.19UF Quimioterapia(2.g)30.80UF30.80UF Prótesis y Órtesis2.42VA Atención integral de enfermería(2.e)1.19UF Atención integral de nutricionista1.19UF3.57UF 7.00UF 4.00UF 12.00UF 0.41VA1.70UF Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica(1.e)2.45UF 0.90UF 0.90UF0.90UF Óptica(1.i)0.60UF0.60UF 0.45UF 2.45UF 0.95UF Cobertura internacional(1.j) Sin Tope Quimioterapia(2.g) 100 PRESTACIONESTope Máximo Año Contrato por Beneficiario (2.b) 30.80 FUN NºINDIVIDUAL Tope de Bonificación 1.00VA40 HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Traslados Médicos(1.f) Fonoaudiología Visita por médico tratante Honorarios médicos quirúrgicos UF Procedimientos(1.c) Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Visita por médico interconsultor(1.d) UF Sin Tope Materiales e insumos clínicos(1.k) OTRAS COBERTURAS Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer AMBULATORIAS 80 Prestaciones Fertilización PAD (1.n): 1.70 Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl 80Día Cama Psiquiatría(1.g) Traslados Médicos(1.f) Medicamentos ambulatorios(1.h) La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Eleccióny está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN ORIGEN SUR 219 Sin Tope VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN. Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre PRESTACIONES RESTRINGIDAS Sin Tope Prestaciones Dentales PAD (1.m): Día Cama Clínica de Recuperación Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(1.g) Sin Tope Sin Tope Sin Tope 80 Box Ambulatorio(1.b) (2.a)
Firma Afiliado Nombre: Rut: Fecha: HUELLA DACTILAR AFILIADO FirmaRepresentante Isapre Nombre: Rut: Fecha:CODIGO DE PLAN:3ORGSU0219NOMBRE : HombreMujerHombreMujer 1.801.801.801.80 0.950.800.800.77 0.750.550.630.55 0.650.550.550.55 0.600.700.550.60 0.701.550.680.92 0.802.150.681.50 1.003.301.001.80 1.103.051.101.65 1.302.401.301.55 1.452.451.451.60 1.752.701.751.90 2.403.202.402.10 3.103.503.102.50 4.303.704.303.00 4.503.804.503.25 5.504.505.504.50 5.504.905.504.50 $ 70 a menos de 75 75 a menos de 80 80 y más ORIGEN SUR 219 35 a menos de 40 40 a menos de 45 45 a menos de 50 50 a menos de 55 55 a menos de 60 60 a menos de 65 5 a menos de 10 10 a menos de 15 15 a menos de 20 20 a menos de 25 TABLA DE FACTORES Nº 537 Edad añosContratanteCargas 0 a menos de2 2 a menos de5 Tope General por Beneficiario en UF(2.b) ModalidadArancel 25 a menos de 30 30 a menos de 35 65 a menos de 70 Identificación Única del Arancel(4.a)Isapre CruzBlanca - 31 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF(3.b)Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar 3500
1.f)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 1.i)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.l)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. 1.j)Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pagoque se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Notas Explicativas 1.d)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.g)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN:3ORGSU0219 1.- Coberturas 1.b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.a)La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud. 1.n)Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 1.m)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales. 1.c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. 1.h)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
Firma Afiliado Nombre: Rut: Fecha: HUELLA DACTILAR AFILIADO FirmaRepresentante Isapre Nombre: Rut: Fecha:2.a)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2.c)Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 2.f)VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento. 3.a)Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 4.a)El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso. 2.- Definiciones 3.b)Para el pago de la cotización : Si el precio estáexpresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 2.e)La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda. 2.d)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 2.g)Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 2.b)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones del Plan de Salud Complementario. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 4.-Reajuste del arancel de prestaciones.