3ORGSU0717
ORIGEN SUR 17
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 3ORGSU0717 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
Día cama 3.60 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 8.61 UF
Día cama cuidados intermedios 3.89 UF
Derecho de Pabellón 2.64 VA
Exámenes de laboratorio 1.20 VA
Histopatología 1.32 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Kinesiología 1.10 VA
1.33 VA
Medicamentos (1.k) 9.80 UF
6.50 UF
1.78 VA
0.35 UF
0.35 UF
Drogas Biológicas 5.00 UF
30.80 UF
2.00 UF
0.41 UF
1.00 VA 2.40 UF
Consulta médica 0.38 UF
Consulta Oftalmológica 0.41 UF
Consulta de Urgencia (1.l) 0.41 UF
Exámenes de laboratorio 0.56 VA
Histopatología 0.62 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.56 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Kinesiología 1.00 VA 2.54 UF
Procedimientos (1.c) 1.13 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 4.08 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 4.52 VA
Fonoaudiología 1.00 VA 2.40 UF
Consulta Psiquiatría 0.41 UF 1.70 UF
Psiquiatría Ambulatoria 0.41 UF 1.70 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 0.41 UF 1.70 UF
Radioterapia 1.13 UF 1.13 UF
Quimioterapia (2.g) 30.80 UF 30.80 UF
Prótesis y Órtesis 2.00 VA
Atención integral de enfermería (2.e) 1.13 UF
Atención integral de nutricionista (2.e) 1.13 UF 3.39 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
0.41 VA 1.70 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e) 2.45 UF
0.90 UF
0.90 UF 0.90 UF
Óptica (1.i) 0.56 UF 0.56 UF
0.41 UF
2.45 UF
0.95 UF
Cobertura internacional (1.j)
1.00 VA40
FUN NºINDIVIDUAL
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Fonoaudiología
Visita por médico tratante
Honorarios médicos quirúrgicos
30.80 UF
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.b)
Tope
de Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Materiales e insumos clínicos (1.k)
100
Procedimientos (1.c)
AMBULATORIAS
PRESTACIONES
1.70
Visita por médico interconsultor (1.d)
Traslados Médicos (1.f) Sin Tope
Quimioterapia (2.g)
Traslados Médicos (1.f)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
ORIGEN SUR 17
Sin Tope
Sin Tope
80Día Cama Psiquiatría (1.g)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Medicamentos ambulatorios (1.h) 80
Box Ambulatorio (1.b) (2.a)
OTRAS COBERTURAS
UF
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.g)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000.
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Sin Tope
80
Sin Tope
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
Día cama 3.60 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 8.61 UF
Día cama cuidados intermedios 3.89 UF
Derecho de Pabellón 2.64 VA
Exámenes de laboratorio 1.20 VA
Histopatología 1.32 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Kinesiología 1.10 VA
1.33 VA
Medicamentos (1.k) 9.80 UF
6.50 UF
1.78 VA
0.35 UF
0.35 UF
Drogas Biológicas 5.00 UF
30.80 UF
2.00 UF
0.41 UF
1.00 VA 2.40 UF
Consulta médica 0.38 UF
Consulta Oftalmológica 0.41 UF
Consulta de Urgencia (1.l) 0.41 UF
Exámenes de laboratorio 0.56 VA
Histopatología 0.62 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.56 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Kinesiología 1.00 VA 2.54 UF
Procedimientos (1.c) 1.13 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 4.08 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 4.52 VA
Fonoaudiología 1.00 VA 2.40 UF
Consulta Psiquiatría 0.41 UF 1.70 UF
Psiquiatría Ambulatoria 0.41 UF 1.70 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 0.41 UF 1.70 UF
Radioterapia 1.13 UF 1.13 UF
Quimioterapia (2.g) 30.80 UF 30.80 UF
Prótesis y Órtesis 2.00 VA
Atención integral de enfermería (2.e) 1.13 UF
Atención integral de nutricionista (2.e) 1.13 UF 3.39 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
0.41 VA 1.70 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e) 2.45 UF
0.90 UF
0.90 UF 0.90 UF
Óptica (1.i) 0.56 UF 0.56 UF
0.41 UF
2.45 UF
0.95 UF
Cobertura internacional (1.j)
1.00 VA40
FUN NºINDIVIDUAL
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Fonoaudiología
Visita por médico tratante
Honorarios médicos quirúrgicos
30.80 UF
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.b)
Tope
de Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Materiales e insumos clínicos (1.k)
100
Procedimientos (1.c)
AMBULATORIAS
PRESTACIONES
1.70
Visita por médico interconsultor (1.d)
Traslados Médicos (1.f) Sin Tope
Quimioterapia (2.g)
Traslados Médicos (1.f)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
ORIGEN SUR 17
Sin Tope
Sin Tope
80Día Cama Psiquiatría (1.g)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Medicamentos ambulatorios (1.h) 80
Box Ambulatorio (1.b) (2.a)
OTRAS COBERTURAS
UF
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.g)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000.
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Sin Tope
80
Sin Tope
CÓDIGO DE PLAN : 3ORGSU0717 NOMBRE : ORIGEN SUR 17
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
$
________________________________ _______________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años Contratante Cargas
1.n) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el
tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Notas Explicativas
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope General por Beneficiario en UF (2.b) 3500
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional
médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Identificación Única del Arancel (4.a)
2.f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
Modalidad ArancelIsapre CruzBlanca - 31
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3ORGSU0717
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel
asegura.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.- Definiciones
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones del Plan de Salud Complementario. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
1.g) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
$
________________________________ _______________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años Contratante Cargas
1.n) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el
tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Notas Explicativas
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope General por Beneficiario en UF (2.b) 3500
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional
médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Identificación Única del Arancel (4.a)
2.f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
Modalidad ArancelIsapre CruzBlanca - 31
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3ORGSU0717
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel
asegura.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.- Definiciones
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones del Plan de Salud Complementario. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
1.g) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.