3OS10N0519
NUESTRO ORIGEN SUR 1000 519
Puntuación del plan 4,1
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
5.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Examenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.27 VA 3.20 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
2.65 VA
2.82 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
1.23 VA 1.23 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.27 VA 3.20 VA
2.00 VA 2.00 VA
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
0.20 UF 1.00 UF 0.20 UF 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.17 UF 1.64 VA 2.17 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA
1.29 VA 4.26 UF
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
1.24 UF 6.21 UF
2.65 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
Fertilización asistida alta complejidad 70 1.00 VA
1.25 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF 10.00 UF
1.00 VA 15.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
5.00 UF
0.47 UF 0.47 UF
2.82 VA
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Kinesiología y Fisioterapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(1.a.2.2)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Médica
80
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Consulta Psiquiatría
Atención integral de nutricionista
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
BonificaciónTope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE RED SUR 6
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
TIPO DE PLAN :
3OS10N0519
INDIVIDUAL
NUESTRO ORIGEN SUR 1000 519
FUN Nº :
Tope
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
NOMBRE:CODIGO DE PLAN :
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Examenes de Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Examenes de Laboratorio
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos (2.g)
Día Cama
PRESTACIONES
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
70
Prestaciones Fertilización PAD (1.e): 40
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Radioterapia
90
Visita por Médico Tratante
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Psiquiatría Ambulatoria
80
PRESTADORES DERIVADOS
Consulta Urgencia (1.g)
OTRAS COBERTURAS
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Procedimientos (1.c)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Procedimientos (1.c)
Sin Tope
RED SUR 6 e INTEGRAMEDICA
100
Día Cama Observación-Recuperación
Kinesiología y Fisioterapia
Examenes de Histopatología
Sin Tope
Radioterapia
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
Derecho de Pabellón Red Sur 6
1.a.2.1
Sin Tope
100
80
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección 100
25% de la Cobertura General del Plan
Drogas Biologicas (2.f)
Día Cama Psiquiatría
Atención integral de enfermería (2.h)
Fonoaudiología
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Solo con Staff Médico de la Institución
80
Sin Tope
0.60
Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
UF
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1.l)
www.cruzblanca.cl
PET -CT
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
INMUNOMEDICA e ISA Región Metropolitana
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Traslados médicos (1.i)
Sin Tope
Traslados (1.i)
Óptica (1.h)
6.21 UF
Sin Tope
Sin Tope
0.60
Sin Tope
Sin Tope
UF
85
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d)
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Solo Cobertura Libre Elección
100 Sin Tope
70
Sin Tope
1.24 UF
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
5.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Examenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.27 VA 3.20 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
2.65 VA
2.82 VA
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
1.23 VA 1.23 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.27 VA 3.20 VA
2.00 VA 2.00 VA
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
0.20 UF 1.00 UF 0.20 UF 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.17 UF 1.64 VA 2.17 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA
1.29 VA 4.26 UF
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
1.24 UF 6.21 UF
2.65 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
Fertilización asistida alta complejidad 70 1.00 VA
1.25 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF 10.00 UF
1.00 VA 15.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
5.00 UF
0.47 UF 0.47 UF
2.82 VA
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Kinesiología y Fisioterapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(1.a.2.2)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Médica
80
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Consulta Psiquiatría
Atención integral de nutricionista
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
BonificaciónTope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE RED SUR 6
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
TIPO DE PLAN :
3OS10N0519
INDIVIDUAL
NUESTRO ORIGEN SUR 1000 519
FUN Nº :
Tope
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
NOMBRE:CODIGO DE PLAN :
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Examenes de Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Examenes de Laboratorio
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos (2.g)
Día Cama
PRESTACIONES
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
70
Prestaciones Fertilización PAD (1.e): 40
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Radioterapia
90
Visita por Médico Tratante
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Psiquiatría Ambulatoria
80
PRESTADORES DERIVADOS
Consulta Urgencia (1.g)
OTRAS COBERTURAS
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Procedimientos (1.c)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Procedimientos (1.c)
Sin Tope
RED SUR 6 e INTEGRAMEDICA
100
Día Cama Observación-Recuperación
Kinesiología y Fisioterapia
Examenes de Histopatología
Sin Tope
Radioterapia
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
Derecho de Pabellón Red Sur 6
1.a.2.1
Sin Tope
100
80
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección 100
25% de la Cobertura General del Plan
Drogas Biologicas (2.f)
Día Cama Psiquiatría
Atención integral de enfermería (2.h)
Fonoaudiología
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Solo con Staff Médico de la Institución
80
Sin Tope
0.60
Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
UF
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1.l)
www.cruzblanca.cl
PET -CT
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
INMUNOMEDICA e ISA Región Metropolitana
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Traslados médicos (1.i)
Sin Tope
Traslados (1.i)
Óptica (1.h)
6.21 UF
Sin Tope
Sin Tope
0.60
Sin Tope
Sin Tope
UF
85
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d)
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Solo Cobertura Libre Elección
100 Sin Tope
70
Sin Tope
1.24 UF
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Isapre CruzBlanca - 31
3000
Identificación Única del Arancel (5.a)
Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
$
Edad años
Modalidad del Arancel
UF
NUESTRO ORIGEN SUR 1000 519NOMBRE:
Contratante
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
CODIGO DE PLAN: 3OS10N0519
TABLA DE FACTORES Nº 537
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Isapre CruzBlanca - 31
3000
Identificación Única del Arancel (5.a)
Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
$
Edad años
Modalidad del Arancel
UF
NUESTRO ORIGEN SUR 1000 519NOMBRE:
Contratante
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
CODIGO DE PLAN: 3OS10N0519
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.- Coberturas
Clínica Lircay, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Hospital Clínico del Sur, Clínica Universitaria de Concepción.
Oferta preferente Ambulatoria:
RED SUR 6
1.a.2.1) Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
1.a.1.1) Es prestador derivado en las Regiones que se encuentra presente, para la atención ambulatoria del Plan Preferente NUESTRO ORIGEN SUR 1000 519, el prestador INMUNOMEDICA en las regiones
que se encuentra presente.
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario
si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.2.2) Es prestador derivado en la Región Metropolitana, el Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos en procedimientos hospitalarios ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con medicos Staff del derivado:
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII y VIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3OS10N0519
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio,
imagenología, procedimientos, etc.).
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.1.2) precedente.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre elección.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Clínica Lircay, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Hospital Clínico del Sur, Clínica Universitaria de Concepción.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
RED SUR 6 e Integramedica Centros Médicos
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.a.1.2) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y
Puente Alto.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Clínica Lircay, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Hospital Clínico del Sur, Clínica Universitaria de Concepción.
Oferta preferente Ambulatoria:
RED SUR 6
1.a.2.1) Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
1.a.1.1) Es prestador derivado en las Regiones que se encuentra presente, para la atención ambulatoria del Plan Preferente NUESTRO ORIGEN SUR 1000 519, el prestador INMUNOMEDICA en las regiones
que se encuentra presente.
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario
si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.2.2) Es prestador derivado en la Región Metropolitana, el Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos en procedimientos hospitalarios ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con medicos Staff del derivado:
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII y VIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3OS10N0519
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio,
imagenología, procedimientos, etc.).
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.1.2) precedente.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre elección.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Clínica Lircay, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Hospital Clínico del Sur, Clínica Universitaria de Concepción.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
RED SUR 6 e Integramedica Centros Médicos
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.a.1.2) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y
Puente Alto.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Staff= Medicos del Hospital Clínico Universidad de Chile, VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%
de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años);
Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Staff= Medicos del Hospital Clínico Universidad de Chile, VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%
de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años);
Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .