Preferente
3PMIE14213
PUERTO MONTT ESPECIAL 1400 HI
Puntuación del plan 2,5
Plan no comercializable
NOMBRE
FUN
% Tope %
3.41 UF
8.22 UF
8.22 UF
1.71 UF
2.00 VA
2.64 VA
0.93 VA
0.93 VA
0.93 VA
0.93 VA
14.00 UF
6.50 UF
1.13 VA 1.98 UF
0.60 UF 0.34 UF
2.50 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
0.85 UF 4.50 UF
3.50 UF 4.50 UF
2.50 VA 4.50 UF
3.40 VA 4.53 UF
1.47 VA
80 2.18 VA
13.92 UF 41.76 UF
0.45 UF
0.51 UF
Laboratorio 0.51 VA
Histopatología 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 70 2.5 UF 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 0.90 VA
2.01 VA 3.52 UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.71 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 0.84 VA
1.13 VA 1.98 UF
Radioterapia 0.90 VA
0.45 UF 2.24 UF
2.24 VA 2.24 UF
2.24 VA 2.24 UF
0.90 VA
0.90 VA 2.97 UF
1.47 VA
13.92 UF 41.76 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.85 UF
0.66 VA
3.50 UF
1.63 UF
0.56 VA
2.22 VA
2.64 VA
13.92 UF 41.76 UF
1.23 VA 0.49 UF
2.18 VA
Box Ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA
0.70 UF
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Día Cama Cuidados Intensivos
Medicamentos Ambulatorios (1.h) 70 Sin Tope70% Sin Tope
Clínica Los Andes de Puerto Montt, Clínica Puerto Montt,
Clínica Indisa o Clínica Tabancura
Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Atención Integral de nutricionista (2.h)
Tope max. Año contrato por
Beneficiario (2.b)Bonificación Copago Fijo Bonificación
Tope
Sin Tope
Sin Tope
40Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Urgencia (1.f)
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
80
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Individual
LIBRE ELECCION
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.26
Clínica Los Andes de Puerto Montt y Clínica Puerto Montt
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
10 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Sólo cobertura Libre Elección
15 días
30 días
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad,
PET - CT.
Consulta Oftalmológica
Día cama Maternidad
70% Sin Tope
Clínica Los Andes de Puerto Montt, Clínica Puerto Montt,
Clínica Indisa o Clínica Tabancura
Traslados (1.i)
Fonoaudiología
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o
beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del
nuevo plan.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3)
1.00
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN :
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
PRESTACIONES
1.a) Cobertura Preferente Clínica Los
Andes de Puerto Montt Tope max. Año contrato por
Beneficiario (2.b)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTRAS PRESTACIONES
80
Honorarios Médicos
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Consulta Médica
Cobertura Internacional (1.l)
VA
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Psiquiatría
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiatría Ambulatoria
70
Atención Integral de enfermería (2.h)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Día Cama Otros
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Histopatología
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón Sin Tope
CODIGO DE PLAN : 3PMIE14213 PUERTO MONTT ESPECIAL 1400 HI
Resonancia Nuclear Magnética
Exámenes
TIEMPOS DE ESPERA
Laboratorio
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Cuidados Intermedios 90% Sin Tope
Clínica Los Andes de Puerto Montt
Clínica Puerto Montt
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
(Todos en Habitación Individual)
Sin Tope
25
Clínica Los Andes de Puerto Montt, Clínica Puerto Montt, Clínica Indisa o Clínica Tabancura
Clínica Alemana Puerto Varas
Kinesiterapia
Óptica (1.g)
90
Sin Tope
Sin Tope
Cirugía fotorrefractiva (lasik)(2.e).
Cirugía bariátrica o de obesidad(2.e).
Tratamientos con drogas biológicas(2.f).
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS
FUN
% Tope %
3.41 UF
8.22 UF
8.22 UF
1.71 UF
2.00 VA
2.64 VA
0.93 VA
0.93 VA
0.93 VA
0.93 VA
14.00 UF
6.50 UF
1.13 VA 1.98 UF
0.60 UF 0.34 UF
2.50 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
0.85 UF 4.50 UF
3.50 UF 4.50 UF
2.50 VA 4.50 UF
3.40 VA 4.53 UF
1.47 VA
80 2.18 VA
13.92 UF 41.76 UF
0.45 UF
0.51 UF
Laboratorio 0.51 VA
Histopatología 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 70 2.5 UF 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 0.90 VA
2.01 VA 3.52 UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.71 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 0.84 VA
1.13 VA 1.98 UF
Radioterapia 0.90 VA
0.45 UF 2.24 UF
2.24 VA 2.24 UF
2.24 VA 2.24 UF
0.90 VA
0.90 VA 2.97 UF
1.47 VA
13.92 UF 41.76 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.85 UF
0.66 VA
3.50 UF
1.63 UF
0.56 VA
2.22 VA
2.64 VA
13.92 UF 41.76 UF
1.23 VA 0.49 UF
2.18 VA
Box Ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA
0.70 UF
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Día Cama Cuidados Intensivos
Medicamentos Ambulatorios (1.h) 70 Sin Tope70% Sin Tope
Clínica Los Andes de Puerto Montt, Clínica Puerto Montt,
Clínica Indisa o Clínica Tabancura
Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Atención Integral de nutricionista (2.h)
Tope max. Año contrato por
Beneficiario (2.b)Bonificación Copago Fijo Bonificación
Tope
Sin Tope
Sin Tope
40Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Urgencia (1.f)
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
80
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Individual
LIBRE ELECCION
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.26
Clínica Los Andes de Puerto Montt y Clínica Puerto Montt
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
10 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Sólo cobertura Libre Elección
15 días
30 días
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad,
PET - CT.
Consulta Oftalmológica
Día cama Maternidad
70% Sin Tope
Clínica Los Andes de Puerto Montt, Clínica Puerto Montt,
Clínica Indisa o Clínica Tabancura
Traslados (1.i)
Fonoaudiología
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o
beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del
nuevo plan.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3)
1.00
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN :
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
PRESTACIONES
1.a) Cobertura Preferente Clínica Los
Andes de Puerto Montt Tope max. Año contrato por
Beneficiario (2.b)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTRAS PRESTACIONES
80
Honorarios Médicos
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Consulta Médica
Cobertura Internacional (1.l)
VA
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Psiquiatría
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiatría Ambulatoria
70
Atención Integral de enfermería (2.h)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Día Cama Otros
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Histopatología
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón Sin Tope
CODIGO DE PLAN : 3PMIE14213 PUERTO MONTT ESPECIAL 1400 HI
Resonancia Nuclear Magnética
Exámenes
TIEMPOS DE ESPERA
Laboratorio
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Cuidados Intermedios 90% Sin Tope
Clínica Los Andes de Puerto Montt
Clínica Puerto Montt
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
(Todos en Habitación Individual)
Sin Tope
25
Clínica Los Andes de Puerto Montt, Clínica Puerto Montt, Clínica Indisa o Clínica Tabancura
Clínica Alemana Puerto Varas
Kinesiterapia
Óptica (1.g)
90
Sin Tope
Sin Tope
Cirugía fotorrefractiva (lasik)(2.e).
Cirugía bariátrica o de obesidad(2.e).
Tratamientos con drogas biológicas(2.f).
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS
NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (5.a)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Unidad $
PUERTO MONTT ESPECIAL 1400 HI
Contratante Cargas
3PMIE14213
UF 3500
CODIGO DE PLAN :
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias, los prestadores que se indican Clínica Los Andes de Puerto Montt, Clínica Puerto Montt, Clínica Indisa o Clínica Tabancura. En
caso de insuficiencia del prestador preferente, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza estos prestadores.
Nombre Arancel
Tope General por Beneficiario 2.b)
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.- Coberturas
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la
cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
Isapre Cruz Blanca -31
1.a) Cobertura preferente de atención hospitalaria sólo a través de ordenes de Atencion con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferencial
la hospitalización en suite o departamento.
2.h)- La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.i) La cobertura Traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Contratante
1.a.3) Es prestador derivado, para las prestaciones Hospitalarias y de Cirugía Mayor Ambulatoria, del prestador preferente, los siguientes señalados: Clínica Alemana Puerto Varas de acuerdo al nivel
de hotelería y topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
NOTAS EXPLICATIVAS
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Huella Dactilar
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (5.a)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Unidad $
PUERTO MONTT ESPECIAL 1400 HI
Contratante Cargas
3PMIE14213
UF 3500
CODIGO DE PLAN :
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias, los prestadores que se indican Clínica Los Andes de Puerto Montt, Clínica Puerto Montt, Clínica Indisa o Clínica Tabancura. En
caso de insuficiencia del prestador preferente, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza estos prestadores.
Nombre Arancel
Tope General por Beneficiario 2.b)
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.- Coberturas
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la
cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
Isapre Cruz Blanca -31
1.a) Cobertura preferente de atención hospitalaria sólo a través de ordenes de Atencion con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferencial
la hospitalización en suite o departamento.
2.h)- La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.i) La cobertura Traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Contratante
1.a.3) Es prestador derivado, para las prestaciones Hospitalarias y de Cirugía Mayor Ambulatoria, del prestador preferente, los siguientes señalados: Clínica Alemana Puerto Varas de acuerdo al nivel
de hotelería y topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
NOTAS EXPLICATIVAS
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Huella Dactilar