3PP2200815
PAMPA 2200
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
CODIGO DE PLAN :
FUN N°
% Tope Copago Fijo % Tope Copago Fijo
5.68 UF 5.41 UF
12.94 UF 12.32 UF
12.94 UF 12.32 UF
2.84 UF 2.71 UF
5.68 VA 5.41 VA
4.17 VA 3.97 VA
1.47 VA 1.40 VA
1.62 VA 1.54 VA
1.50 VA 1.43 VA
1.50 VA 1.43 VA
26.46 UF 25.20 UF
15.95 UF 14.50 UF
0.51 UF 0.51 UF
2.50 VA 2.50 VA
1.51 VA 1.51 VA
1.51 VA 1.51 VA 3.77 UF
1.35 UF 1.35 UF 13.50 UF
5.40 VA 5.40 VA 13.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 6.62 UF 6.30 UF 13.50 UF
5.68 VA 5.41 VA 13.53 UF
2.62 VA 2.62 VA
3.55 VA 3.55 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.56 UF 0.56 UF
0.61 UF 0.61 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.k) 2.50 VA 2.50 VA
Derecho de Pabellón (1.k) 3.97 VA 3.97 VA
Procedimientos (1.c) 1.51 VA 1.51 VA
Radioterapia 1.51 VA 1.51 VA
Histopatología 0.91 VA 0.91 VA
Laboratorio 0.83 VA 0.83 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.58 VA 0.58 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.19 VA 1.19 VA
1.51 VA 1.51 VA 3.77 UF
0.56 UF 0.56 UF
2.80 VA 2.80 VA
2.80 VA 2.80 VA 2.80 UF
1.51 VA 1.51 VA
1.51 VA 1.51 VA 4.98 UF
2.69 VA 2.69 VA 3.49 UF
2.62 VA 2.62 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
2.50 VA 2.50 VA
4.17 VA 3.97 VA
1.58 VA 0.63 UF
3.51 VA
25.20 UF
Box Ambulatorio (1.k) (2.a) 2.80 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Kinesiterapia
100 90
1.00
Sin Tope
Drogas Biológicas (2.f)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
VA
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.i)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e) 70
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
70
80Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80
80
70
401.00 VA40
LIBRE ELECCIÓN
REGION METROPOLITANA
Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Tope Bonificación
Sin Tope
Sin Tope
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Médica
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Atención Integral de enfermería (2.h)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION
TIPO DE PLAN :
Día Cama Psiquiatría
Traslados (1.h) Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
Atención Integral de nutricionista (2.h)
Resonancia Nuclear Magnética
Individual
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Especialidades
1.a) LIBRE ELECCION REGIONAL
Materiales Clínicos e Insumos (1.j)
Derecho de Pabellón
Bonificación
Excepto Región Metropolitana
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Óptica (1.g)
Fonoaudiología
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PET -CT
Consulta Psiquiatría
Laboratorio
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Órtesis
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
NOMBRE : ESPECIAL PAMPA 2200
80
Histopatología
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (1.j)
Día Cama Cuidados Intermedios
3PP2200815
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la Libre Elección, y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Cobertura Internacional (1.m)
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prótesis y Órtesis
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
UF
80
2.80
FUN N°
% Tope Copago Fijo % Tope Copago Fijo
5.68 UF 5.41 UF
12.94 UF 12.32 UF
12.94 UF 12.32 UF
2.84 UF 2.71 UF
5.68 VA 5.41 VA
4.17 VA 3.97 VA
1.47 VA 1.40 VA
1.62 VA 1.54 VA
1.50 VA 1.43 VA
1.50 VA 1.43 VA
26.46 UF 25.20 UF
15.95 UF 14.50 UF
0.51 UF 0.51 UF
2.50 VA 2.50 VA
1.51 VA 1.51 VA
1.51 VA 1.51 VA 3.77 UF
1.35 UF 1.35 UF 13.50 UF
5.40 VA 5.40 VA 13.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 6.62 UF 6.30 UF 13.50 UF
5.68 VA 5.41 VA 13.53 UF
2.62 VA 2.62 VA
3.55 VA 3.55 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.56 UF 0.56 UF
0.61 UF 0.61 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.k) 2.50 VA 2.50 VA
Derecho de Pabellón (1.k) 3.97 VA 3.97 VA
Procedimientos (1.c) 1.51 VA 1.51 VA
Radioterapia 1.51 VA 1.51 VA
Histopatología 0.91 VA 0.91 VA
Laboratorio 0.83 VA 0.83 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.58 VA 0.58 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.19 VA 1.19 VA
1.51 VA 1.51 VA 3.77 UF
0.56 UF 0.56 UF
2.80 VA 2.80 VA
2.80 VA 2.80 VA 2.80 UF
1.51 VA 1.51 VA
1.51 VA 1.51 VA 4.98 UF
2.69 VA 2.69 VA 3.49 UF
2.62 VA 2.62 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
2.50 VA 2.50 VA
4.17 VA 3.97 VA
1.58 VA 0.63 UF
3.51 VA
25.20 UF
Box Ambulatorio (1.k) (2.a) 2.80 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Kinesiterapia
100 90
1.00
Sin Tope
Drogas Biológicas (2.f)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
VA
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.i)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e) 70
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
70
80Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80
80
70
401.00 VA40
LIBRE ELECCIÓN
REGION METROPOLITANA
Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Tope Bonificación
Sin Tope
Sin Tope
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Médica
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Atención Integral de enfermería (2.h)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION
TIPO DE PLAN :
Día Cama Psiquiatría
Traslados (1.h) Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
Atención Integral de nutricionista (2.h)
Resonancia Nuclear Magnética
Individual
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Especialidades
1.a) LIBRE ELECCION REGIONAL
Materiales Clínicos e Insumos (1.j)
Derecho de Pabellón
Bonificación
Excepto Región Metropolitana
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Óptica (1.g)
Fonoaudiología
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PET -CT
Consulta Psiquiatría
Laboratorio
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Órtesis
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
NOMBRE : ESPECIAL PAMPA 2200
80
Histopatología
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (1.j)
Día Cama Cuidados Intermedios
3PP2200815
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la Libre Elección, y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Cobertura Internacional (1.m)
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prótesis y Órtesis
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
UF
80
2.80
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)Edad (Años) Contratante Cargas
Unidad UF
Contratante
Huella Dactilar
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
Nombre Arancel Isapre Cruz Blanca - 31
Tope General por Beneficiario (2.b) UF 3500
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o
término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas
las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD ESPECIAL PAMPA 2200
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones distintas de la Región Metropolitana.
NOMBRE :
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
ESPECIAL PAMPA 22003PP2200815CODIGO DE PLAN :
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)Edad (Años) Contratante Cargas
Unidad UF
Contratante
Huella Dactilar
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
Nombre Arancel Isapre Cruz Blanca - 31
Tope General por Beneficiario (2.b) UF 3500
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen
de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o
término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas
las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD ESPECIAL PAMPA 2200
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones distintas de la Región Metropolitana.
NOMBRE :
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
ESPECIAL PAMPA 22003PP2200815CODIGO DE PLAN :