3PPAE14614
PAMPA PLUS ESP. 1400 (80/80) CASJ
Puntuación del plan 2,9
Plan no comercializable
TIPO DE PLAN :
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.70 UF 1.71 UF
3.41 VA 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 12.60 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
41.75 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
41.75 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
1.99 VA 1.99 VA
2.18 VA 2.18 VA
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1c) 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1c) 2.22 VA 2.22 VA
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
Prótesis y Ortesis 1.99 VA 1.99 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
70 2.50 VA 2.50 UF 70 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
0.82 UF 0.82 UF
0.83 UF 0.83 UF
1.25 UF 1.25 UF
1.42 UF 1.42 UF
1.51 UF 1.51 UF
1.83 UF 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.85 UF 0.85 UF
0.66 VA 0.66 VA
3.15 UF 3.15 UF
1.46 UF 1.46 UF
0.56 VA 0.56 VA
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
1.47 VA 0.59 UF 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box ambulatorio (1c)(2a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
4040
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
70
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Observación o Recuperación
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Exámenes de Histopatología
80
Endodoncia Incisivo
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Endodoncia Molar
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Procedimientos (1e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2g)
80
Kinesiología y fisioterapia
Drogas Biológicas (2f)
Quimioterapia (2d)
ATENCIONES DE URGENCIA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Radioterapia
Quimioterapia (2d)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Sin Tope
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1e)
Endodoncia Premolar
90
FUN Nº
Tope max.
(2b)
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)
(1b)
Año/Benef/UF Tope Bonificación
INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante
Traslados médicos (1n)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : PAMPA PLUS ESP. 1400 (80/80) CASJ
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope max.
(2b)
Año/Benef/UF
25
Día cama Maternidad
Sólo Cobertura Libre Elección
Año/Benef/UFTope Bonificación
Visita Interconsultor (1d)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Tope max.
(2b)
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Urgencia (1h)
OTRAS COBERTURAS (1k)
Sin Tope
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo
señalado para cada ítem en las columnas de
Prestaciones.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Dentales PAD (1l)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
70
80
PRESTADORES DERIVADOS (1o)
1.00 VA
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1k)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80 80
1.00
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Cobertura Internacional (1m)
VA
80
Sin Tope
Día Cama otros
Consulta Oftalmológica
Óptica (1i)
Consulta Médica
Sin Tope
Clínica
Antofagasta
Clínica San
José de
Arica
Habitación
Doble
Sólo Cobertura Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de Arica
y C. M. Oasis.
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
Tope Bonificación
80
Sin Tope
Traslados (1n)
Sólo Cobertura Libre Elección 80 80
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psiquiatría
Copago Fijo UF 0.28
C A y CSJA
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA DE :
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo Cobertura Libre Elección 80
CODIGO DE PLAN : 3PPAE14614
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
25
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.70 UF 1.71 UF
3.41 VA 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 12.60 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
41.75 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
41.75 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
1.99 VA 1.99 VA
2.18 VA 2.18 VA
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1c) 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1c) 2.22 VA 2.22 VA
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
Prótesis y Ortesis 1.99 VA 1.99 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
70 2.50 VA 2.50 UF 70 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
0.82 UF 0.82 UF
0.83 UF 0.83 UF
1.25 UF 1.25 UF
1.42 UF 1.42 UF
1.51 UF 1.51 UF
1.83 UF 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.85 UF 0.85 UF
0.66 VA 0.66 VA
3.15 UF 3.15 UF
1.46 UF 1.46 UF
0.56 VA 0.56 VA
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
1.47 VA 0.59 UF 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box ambulatorio (1c)(2a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
4040
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
70
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Observación o Recuperación
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Exámenes de Histopatología
80
Endodoncia Incisivo
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Endodoncia Molar
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Procedimientos (1e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2g)
80
Kinesiología y fisioterapia
Drogas Biológicas (2f)
Quimioterapia (2d)
ATENCIONES DE URGENCIA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Radioterapia
Quimioterapia (2d)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Sin Tope
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1e)
Endodoncia Premolar
90
FUN Nº
Tope max.
(2b)
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)
(1b)
Año/Benef/UF Tope Bonificación
INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante
Traslados médicos (1n)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : PAMPA PLUS ESP. 1400 (80/80) CASJ
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope max.
(2b)
Año/Benef/UF
25
Día cama Maternidad
Sólo Cobertura Libre Elección
Año/Benef/UFTope Bonificación
Visita Interconsultor (1d)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Tope max.
(2b)
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Urgencia (1h)
OTRAS COBERTURAS (1k)
Sin Tope
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo
señalado para cada ítem en las columnas de
Prestaciones.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Dentales PAD (1l)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
70
80
PRESTADORES DERIVADOS (1o)
1.00 VA
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1k)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80 80
1.00
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Cobertura Internacional (1m)
VA
80
Sin Tope
Día Cama otros
Consulta Oftalmológica
Óptica (1i)
Consulta Médica
Sin Tope
Clínica
Antofagasta
Clínica San
José de
Arica
Habitación
Doble
Sólo Cobertura Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de Arica
y C. M. Oasis.
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
Tope Bonificación
80
Sin Tope
Traslados (1n)
Sólo Cobertura Libre Elección 80 80
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psiquiatría
Copago Fijo UF 0.28
C A y CSJA
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA DE :
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo Cobertura Libre Elección 80
CODIGO DE PLAN : 3PPAE14614
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
25
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
1c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
Modalidad del Arancel
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
1d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPAE14614
1g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1f) Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica de acuerdo al nivel de hoteleria (Habitación Doble) y topes de cobertura señalados.
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento, CA= Clínica Antofagasta, CSJA= Clínica San José de Arica
1n) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera prestador de
regiones distintas de la Región Metropolitana.
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y
31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
TABLA DE FACTORES Nº 537
CargasContratante
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5a)
1e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Huella Dactilar
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)Edad años
3500 UF
$
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
“La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del
artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud”
CODIGO DE PLAN : 3PPAE14614 NOMBRE : PAMPA PLUS ESP. 1400 (80/80) CASJ
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
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Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
1c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
Modalidad del Arancel
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
1d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPAE14614
1g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1f) Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica de acuerdo al nivel de hoteleria (Habitación Doble) y topes de cobertura señalados.
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento, CA= Clínica Antofagasta, CSJA= Clínica San José de Arica
1n) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera prestador de
regiones distintas de la Región Metropolitana.
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y
31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
TABLA DE FACTORES Nº 537
CargasContratante
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5a)
1e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Huella Dactilar
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)Edad años
3500 UF
$
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
“La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del
artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud”
CODIGO DE PLAN : 3PPAE14614 NOMBRE : PAMPA PLUS ESP. 1400 (80/80) CASJ